早产儿合理喂养原则专家研讨会纪要

为提升早产儿生存质量、全面改善早产儿预后，2020年7月，在上海举行了早产儿合理喂养原则的专家研讨会，会议由蔡威教授主持。经过热烈讨论，会议建议临床应遵循以下原则：①早产儿喂养需要个性化，尤其需要关注晚期早产儿的营养需求及追赶目标，以实现体格生长与神经精神发育的全面合理追赶；②对早产儿进行系统性的营养管理，实现多学科合作（multidisciplinary team，MDT）。

与足月儿相比，早产儿的生长发育普遍落后，且有相当部分早产儿在足月（预产期）时存在宫外生长迟缓[1]。同时，与足月儿比较，早产儿的消化系统和免疫系统发育不完善，导致早产儿更易发生喂养不耐受和感染等情况[1]；早产儿因神经系统发育不成熟，易发生脑损伤[2]，以及由此导致的呼吸系统、体温调节和吸吮吞咽困难等问题。这些问题均可追溯到早产儿宫内神经系统生长发育，特别是神经迁移、突触发生和髓鞘形成等发育的缺陷[3]。提示不仅要关注早产儿体格的追赶生长，更要关注早产儿神经系统生长发育的追赶需求。

充足均衡的营养是保证早产儿生长发育和健康的物质基础，对早产儿的营养管理应涵盖孕期预防至早产儿院内以及出院后的全程。

1 关注孕期营养，重视早产预防

预防由早产带来的死亡和并发症应从健康妊娠做起。世界卫生组织强调孕期营养干预以及对母体进行营养相关疾病（贫血、妊娠合并糖尿病）评估的重要性，推荐妊娠期间需要健康饮食、适当运动和健康生活方式，预防体质量过多或过少增加[4]。美国妇产科医师学会推荐的孕期适宜体质量增长值及增长速率见表1[5]。

表1 孕期体质量增长值及增长速率

为实现健康妊娠，孕期应注意在均衡营养基础上，多摄入富含铁、钙、叶酸、二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）等营养素的食物，膳食摄入不足时应合理补充。研究发现，孕期补充DHA不仅有助于婴幼儿脑、视觉功能和神经系统发育，还可能延长妊娠时间并降低早产风险[6]。

妊娠期糖尿病是围生期常见并发症，对妊娠期糖尿病孕妇进行规范的饮食、运动和药物干预，将血糖控制在合理的范围内，对改善妊娠结局具有重要意义[7]。对妊娠合并糖尿病的规范化管理需要产科、内分泌科、营养科等多学科团队的协作。

2 早产儿的个性化院内喂养

2.1 早产儿的喂养挑战与喂养原则

早产儿消化系统发育不成熟，且胃容量小、胃肠动力差，消化吸收能力弱，容易发生喂养不耐受。同时，早产儿的神经发育不成熟、吸吮-吞咽-呼吸顺序紊乱、有效吸吮及吞咽能力较弱、喂养耐受差等也使其在向经口喂养过渡时面临挑战[1]。

早产儿的情况复杂多变，在出生孕周、出生体质量、宫内生长状况、并发症严重程度和可能的遗传因素等方面存在个体差异[8]。不同出生体质量的早产儿，对能量和蛋白质的需求也不同。因此，为确保早产儿获得理想的体格生长和神经精神发育、达到良好的结局，应根据其胎龄、体质量和追赶生长的需要，对早产儿实施个体化的营养支持[8]。

2.2 晚期早产儿的生理特性与喂养原则

晚期早产儿是早产儿中的一个特殊群体，即胎龄在34～36+6周出生的新生儿，其在早产儿中所占比例最大，约占全部早产儿的70%[9-10]。与小胎龄的早产儿相比，晚期早产儿的死亡率较低，且体格生长及器官系统发育水平等方面均近似于足月儿，因此在临床工作中极易被忽视。多个研究表明，与足月儿相比，晚期早产儿有更高的患病风险和更高的死亡率，以及更高的神经发育障碍的风险[11-12]。

晚期早产儿缺失了孕期宫内生长最后的4～6周，而这一时期也正是胎儿脑生长发育的关键时期，包含神经迁移、髓鞘形成和突触发生等神经发育重要事件。研究发现，晚期早产儿大脑皮质的相对体积与厚度变化速率与足月儿存在显著差异[13]，且晚期早产儿在协调与运动能力方面与足月儿差距尤为明显，部分功能差距甚至到12月龄时仍然存在。此外有多项研究表明，晚期早产儿学龄期的学习和行为能力仍然落后于足月儿[14-15]。提示制定营养支持策略时应当重视晚期早产儿的神经发育问题。

晚期早产儿的营养需求被低估，因此同样需要强化营养以合理追赶生长。但研究表明，早产儿追赶生长过速可能会导致其远期肥胖、心血管疾病和Ⅱ型糖尿病等疾病风险增加[16]。因此，在制定营养支持策略时，不仅要使晚期早产儿达到理想的体格生长和神经精神发育，还要进一步注意避免追赶过速，以达到良好的结局。

2.3 早产儿的乳类选择和营养支持

早产儿应首选母乳喂养，胎龄＜34周，出生体质量＜2 000 g的早产儿，在母乳喂养时需使用母乳强化剂（human milk fortifier，HMF），以增加母乳中蛋白质、能量和微量营养素的含量，从而满足早产儿营养需求[17]。早产儿配方适用于胎龄＜34周、出生体质量＜2 000 g的早产儿在住院期间应用。2016年发布的《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》建议[8]，由于胎龄＞34 周的晚期早产儿长期使用早产儿配方可导致过多的营养摄入，增加代谢负荷，因此院内也可使用早产儿过渡配方。在进行乳类选择时，应根据早产儿个体化的营养需求和生长发育情况，及时转换适宜能量的配方。

考虑到早产儿的神经系统生长发育追赶需求，应重视补充支持神经发育的营养素。长链多不饱和脂肪酸，如DHA、二十碳四烯酸(ARA)对早产儿的神经发育有重要作用，目前推荐早产儿DHA 的摄入量为55～60 mg/(kg·d)，ARA的摄入量为35～45 mg/(kg·d)，直至校正胎龄40周，40周后按照足月儿推荐量进行补充。除此之外，磷脂群包括神经鞘磷脂、脑磷脂、卵磷脂、磷脂酰肌醇和磷脂酰丝氨酸，对早产儿的神经发育有重要作用，例如，神经鞘磷脂在中枢神经系统髓鞘化过程中扮演重要角色；而脑磷脂是神经轴突生长的重要原料，对维持正常神经轴突的生长具有重要意义[18]。因此应注意早产儿的磷脂补充，母乳中磷脂的含量见表2。

表2 成熟母乳中主要磷脂含量

3 早产儿的院外喂养及随访

早产儿出院后的喂养与定期随访是早产儿出院后系统化管理的重要内容，通过MDT，即新生儿科、儿保科和营养科的密切合作，对早产儿的喂养与生长情况进行监测，从而对其进行个体化的喂养指导，促进早产儿体格与神经的追赶生长，提高早产儿的生存质量。

3.1 早产儿的院外喂养

我国2016年发布的《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》[8]推荐，早产儿出院前应进行营养风险程度分类，将早产儿分为高危、中危和低危三类。根据出院时营养风险程度，和随访中监测的早产儿生长情况、摄入奶量等因素合理地选择早产儿的喂养方案，避免追赶不足或追赶过速，使早产儿达到理想适宜的生长状态。同时应注意维生素、矿物质、DHA/ARA、磷脂群等重要营养素的补充。

3.2 早产儿出院后定期随访

建立完善的早产儿随访体系可以改善早产儿的远期预后，我国早产儿出院后的随访实践有待加强[19]。2016年《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》已对早产儿出院后的随访频率做出明确推荐[8]。推荐的随访内容包括：喂养评估、生长评估、营养代谢评估和疾病评估，其中应注意对于有支气管肺发育不良、胃食管反流、短肠综合征、严重神经系统损伤等疾病状态的早产儿应及时进行MDT 以确定喂养方案，或转诊至专科进行诊治。

国内外早产儿的临床指南均指出，神经发育是实现追赶生长的重要部分，而头围与神经发育密切相关，所以随访时应当注意评估和监测早产儿的头围[8,20]。除了头围以外，目前已有多种神经发育评估工具，如新生儿行为神经评分法、丹佛发育筛查量表、婴儿运动能力检查、Gesell发育诊断量表、全身运动质量评估和贝利婴幼儿发育量表等。然而，这些评估工具面临着评估流程复杂、灵敏度和特异度不高的问题，无法为早产儿神经发育的评估提供良好支持[21]。因此，为了更好地对早产儿神经发育状况进行临床评估，还需对早产儿神经发育评估工具作进一步的研究与探索。

综上，合理均衡的营养是保证早产儿进行适宜追赶生长的基础，复杂的生理特性导致早产儿的个体差异较大，需要提高对晚期早产儿的重视程度。为保证早产儿实现体格与神经发育的合理追赶生长，避免发生追赶不足或追赶过速的不良情况，需要对早产儿进行个体化的营养支持。MDT对于从孕期预防至早产儿出院后的全程系统性营养管理至关重要，建议更多的医院成立MDT，以实现对早产儿个体化、精确化的营养支持。在随访方面，美国已有一些针对早产儿父母设计的手机APP帮助记录早产儿的生长发育情况[22]，为早产儿随访带来了机遇与转变。如何借助互联网改 善早产儿的随访情况并节约医疗资源还有待更多探讨。