“德雷福斯模型”在住院医师规范化培训师资培养中的实践与探索

柏峰，魏萍萱，王翀，徐运

（南京鼓楼医院，江苏 南京 210008）

0 引言

住院医师规范化培训（住培）是医学生成为合格临床医师的必然经历，也是医学专业基地建设的首要任务。住培师资是住培具体实施的核心力量，其师资培训尤为重要，可有助于规范培训行为、教学团队建设、教师自身的职业发展[1]。德雷福斯模型（Dreyfus model）一种从“新手”到“专家”的技能习得模型[2]。最初，德雷福斯兄弟受美国空军委托考察飞行员行业技能，归纳总结出教育成长和发展的五个阶段：新手（Novice）、高级新手（Advanced Beginner）、胜任者（Competent）、精通者（Proficient）和专家（Expert），并发现该模型适用于象棋技能、语言学习、驾驶技术掌握等广泛领域。因此，本文将探讨德雷福斯模型在住培师资培训过程中的启示作用。

良好的住培教师带教技能往往是业务能力和非技术能力的有机结合，比如沟通和团队合作。其带教水平与住培医生岗位胜任力存在密切关联，因此，有效评估住培教师的带教技能，特别是在培养住培医生在医疗实践中的临床诊疗思路尤为重要[3]。早期，住培师资评估基于主观分析评判，缺乏相对客观的定性指标。德雷福斯模型的引入，有利于构建师资培训体系、客观评价师资目前所处的阶段及确定后续的努力目标。基于临床医学教学的专业特点，应用德雷福思模型可将师资培训体系分为五个阶段[4,5]：新手（刚毕业；助教）、高级新手（高年住院医；新老师）、胜任者（主治医师；资深老师）、精通者（副主任医师；副教授）和专家（主任医师；教授）。

1 第一阶段：新手（刚毕业；助教）

刚进入住培教师行列的新手往往缺乏带教经验，其共性特征是害怕问题[4]。自知经验不足的新手，面对问题时会预先基于自己的能力框定一个安全界限，一定程度上在这个界限范围内行动。因此，常造成新手束手束脚，无法很好展现自信和能力；不成熟的责任心态则是影响带教进程效率和成果的阻力因素，常会事倍功半。新手下意识地为了避免遇到问题，容易有着不见、不问、不思考等回避想法。这种逃避性思考模式对新手的情绪、处事机动性及处事态度有相当的影响，易形成一种恶性“负反馈效应”。另外，新手也非常渴求成功，在发现逃避无用后，便转往追求“让问题最快消失的办法”。然而，多数新手采取消极的“埋葬问题”方式，可快速又有效的让问题不被看见。这样的处理方式具有短暂性、拖延性、再发性等后遗效应，让问题成为一种慢性病。按照上述的新手特点，规范化的住培师资培训流程可以很好的缓解新手经验不足。以参考流程作为应对依据，新手往往会对问题的发生更容易接受，提高解决问题的信心，形成正反馈机制。这也是新手成长的开端，几次正向经历后，住培带教的胜任力将会大幅提升。结合师资培养的实际要求，下列培训方式可作为推荐指引：

培训目标：鼓励多做、多想、多成长。

（1）新手自我学习─鼓励提前备课、掌握单位使用的教案范本、参与讲座、提供模拟教室以练习、试/问卷练习，可依需配以监督（提交课前考核通过证明等）；

（2）课堂培训─公用教案范本学习+教案设计学习与分享、旁听授课、专门线上/线下答疑窗口、典型病例的掌握训练（诊断分析与讨论）；

（3）堂外培训─（典型病例）查房问诊、床旁操作训练、技能培训、情境思维培训；

（4）团队教学─互动模拟教学、诊室实习、技能操作、翻转课堂；

（5）科研教学─文献研讨会、科研思维训练、科研项目学习；

（6）评估考核（阶段性或每堂课结束时）─实操技能、展示授课、竞赛，建议相应配以认证、准入与奖励制。

2 第二阶段：高级新手（高年住院医；新老师）

高级新手解决问题的能力较新手娴熟，多数可自行处理熟悉的问题，但处理效率以及处理问题范围仍有大幅进步空间。面对问题时，高级新手在判断为常见类型后，按照既往处理惯例，能从经验中快速过滤掉无用的方法，整合出以往适用于该疑问的方案。之所以能够实现迅速解决，其主要原因是高级新手可省略应对问题时的针对性思考与分析过程。但是，高级新手容易形成偏向查询以往同类型资料，而忽略了问题的差异性。正是这种“惯性”，使得高级新手的进步曲线较新手渐趋平缓，在带教过程中过程中容易不知不觉地错过思维训练机会，其带教胜任力逐渐趋于按部就班、单调固定的态势，很难实现显著成长。因缺乏全面理解和思考的经验，高级新手在面对全新类型的问题上，会感到困境和迷茫。

因此，高级新手脱离舒适圈的方法是训练其举一反三的能力[6]：在处理带教过程中的熟悉类型问题时，需提出疑问、反问或要求其对既有的解决方案进一步调整；处理全新类型问题时，给予提点、方向建议，允许其在较为宽松的时限内提出解决方案。这样的督促方式可有效训练高级新手思考、情境分析处理能力，也同时避免浪费过多的时间与精力。因此，下列培训方式可作为该阶段的推荐指引：

培训目标：加强情境思维的处理、分析、延伸能力。

（1）高级新手自我学习─鼓励拓展性学习与线下讲座参与，鼓励教案分享与提问，鼓励科研项目参与、定期更新自己的教案、提供多样模拟情境供练习，配以问题应答系统（线上人工/Q&A 库），建议相应配以奖励制；

（2）课堂培训─教案设计学习与分享、教案讨论、授课实践训练、问题甄选与分析讨论、从典型病例增加至对不典型病例的掌握训练（诊断分析与讨论）；

（3）堂外培训─（典型病例）查房问诊、床旁操作训练、技能培训、情境思维培训；

（4）团队教学─互动模拟教学、诊室实习、技能操作、翻转课堂；

（5）科研教学─文献研讨会、科研思维训练、科研项目学习；

（6）评估考核（阶段性或每堂课结束时）─实操技能、展示授课、答辩、竞赛（鼓励担任评审进行提问，或担任参赛者进行展示），建议相应配以认证、准入与奖励制。

3 第三阶段：胜任者（主治医师；资深老师）

优秀的住培带教团队中需具备胜任者，通常是其团队的引导核心，既可以指导新手，也不会经常求援于精通者、专家。胜任者有充足的知识整合能力，可以提供好的方案并指导新手高效的开展临床实践工作；在面对熟悉类型的问题时，胜任者可快速针对性评估、发现潜在问题和其他风险，识别出差异并解决问题。同时，以胜任者累积的经验资历作辅助，能够避免新问题发生，解决问题本身以及突发潜在问题。

“各个突破”是住培带教过程中胜任者处理问题的惯用方法，也是他们和精通者、专家之间的差距。因为一对一的解决方式若遇上了一类如解决该问题后随即衍伸出其他问题，或解决该问题时会无法避免的衍伸问题，那么其处理效率以及处理过程势必遇到波折，从而降低住培带教预期成效。此时，胜任者若想进一步成长，尚须加强锻炼正面迎对衍伸问题的坚定信心、建构新的衍伸问题模型与解决方法等情境模拟能力。因此，胜任者的师资培训是需要一种让思考放大、放远、放深的“乘法”思维训练方案，下列方式可作为该阶段的培训推荐指引：

培训目标：拥有概念模型之上的乘法思考力。

（1）胜任者自我学习─鼓励国际交流、鼓励主办相关领域思维交流的组织或活动（讲座、分享、学习会、竞赛、组织多样模拟情境供下属练习等）、主动发掘教案并分享、巩固实践操作技能与相应知识、授课欢迎旁听并接受反馈、担任科研项目督导或科研团队领头人、建立自己的一套教案范本、鼓励担任问题应答系统（线上人工/Q&A 库）的解答方，建议相应配以认证、准入制；

（2）课堂培训─教案设计与创新，国际教案交流分享、教案问题甄选与分析讨论、从典型病例增加至对不典型病例的掌握训练（诊断分析与讨论）；

（3）堂外培训─（不典型病例）查房问诊、床旁操作训练、技能培训、情境思维培训；

（4）团队教学─互动模拟教学、诊室实习、技能操作、翻转课堂，国际考察；

（5）科研教学─文献研讨会、国际科研思维交流、协助科研项目拟定、实践；

（6）评估考核（阶段性或每堂课结束时）─实操技能、展示授课、答辩、竞赛（鼓励担任赛程教练、裁判、或评审进行提问，或可担任参赛者进行展示），建议相应配以认证、准入与奖励制。

4 第四阶段：精通者（副主任医师；副教授）

精通者具备经验丰富、客观评估分析、应变能力强的特点。其区别于胜任者的特征是不仅会内省，将回顾思考变成自我启发的动力，还具有较大的自我储备能力，不须经同样的体验便能从他人经验中领会、整合、习得成一套参照经历作为将来临场运用乘法思路时的补给动力。精通者在住培带教过程中会主动进行改良、调整、更新带教方案，不断向周围环境学习，能够保持优秀的带教水平。另外，精通者能够随时准备好在带教问题发生前主动思考、沟通讨论，为团队争取反馈意见和筹备应对的时间。

然而，这样模糊的工作与休息界线对精通者来说，为了随时动员而保持着紧张感。因此，在住培体系中的精通者通常负责处理一些属于相对高阶、棘手、责任性重、领导整合需求高的工作，以有效维持自我与团体两者的工作效率和成果水平。精通者若求进步，可以加强锻炼直觉、跳跃思维这两项能力，若能匹配得宜，将大幅增加思维的弹性。因此，下列方式可作为该阶段的培训推荐指引：

培训目标：驾轻就熟运用直觉、跳跃思维。

（1）精通者自我学习─定期广泛交流/请教（国际、不同团队）、接触/涉猎几项非本业的兴趣领域、优化提问能力、巩固实践操作技能与相应知识、珍惜特殊/罕见病例学习机会、鼓励领导科研项目、自律掌控时间、训练思维的弹性（能够突破常规思维束缚）、建立至少两套自己的可交互替补式教案范本（如备案A,备案B 等），建议相应配以认证、准入制；

（2）课堂培训─教案设计与创新，国际教案交流分享、教桉问题甄选与分析讨论、从不典型病例增加至对特殊/罕见病例的深入了解（诊断分析与讨论）；

（3）堂外培训─（特殊/罕见病例）查房问诊、床旁操作训练、技能培训、情境思维培训；

（4）团队教学─互动模拟与技能操作的交流、翻转课堂，国际考察，辅以领域拓展/交叉学习；

（5）科研教学─文献研讨会、国际科研思维交流、科研项目撰写与督导实践，辅以领域拓展/交叉学习；

（6）评估考核（阶段性或每堂课结束时）─项目展示、答辩、竞赛（鼓励担任参赛者进行展示），建议相应配以认证、准入与奖励制。

5 第五阶段：专家（主任医师；教授）

专家依据丰富、资深的经历，重视情境评估，形成以经验为基础的模式再认，经过心理模拟判断后快速思维决策，其机制涉及到专家直觉决策的再认-启动模型[7]。因此，专家可快速辨别在住培过程中无关紧要细节与核心问题所在，能够卓有成效的提高住院医师的岗位胜任能力。引领住培师资队伍成员成长为专家，使其在团队中具备追求、争取带教经验与技术最大化的能力，具备因材施教、锻炼与信任住培医生、与住培医生一起进步的能力；同时，专家会持续不断知识内化和思维创新，能够与时俱进，这是他们巩固自己业务能力及带教水平的主要方式，也是能够成为德雷福斯模型顶端的原因[8,9]。因此，专家的培训推荐指引：专家间互相交流学习、良性竞争、共同成长。

6 结语

加强住培师资培养，提高指导教师的带教能力，提高住院医师的岗位胜任能力，已成为住培工作的重要任务。依据德雷福斯模型充分评估住培师资的业务及带教水平，制定针对性师资培训细则，加速住培师资人才队伍由新手到专家的进程，做到有的放矢、精益求精。目前，住培师资培训和质控的体系逐步完善，保障体系也基本形成，培训的效果开始显现。总之，该模型的应用有利于推进住培师资人才培养供给的结构性改革，是加强住培师资队伍建设以及整体推进住培制度的积极探索和有力举措。