医疗责任强制保险制度构建研究——以台湾地区相关法律为视角

薛贵滨，王碧云

（1.闽南师范大学法学院，福建 漳州 363000；2.福建医科大学附属漳州市医院急诊科，福建 漳州 363000）

早在两千多年前，古希腊政治学家、哲学家亚里士多德就曾指出，侵权法的目的应该是“矫正正义”[1]，即藉由法律制度的规范进行社会资源的再分配，这种再分配是基于既有社会分配的结果，只有经过如此处理，方可实现社会正义的最大化。现代医疗为人类卫生健康事业做出巨大贡献，但由于医疗行为在客观上具有高技术性与复杂性，因此医疗活动的风险性亦十分巨大。医疗责任保险制度的出现，能够分散医疗风险，从而在很大程度上缓解紧张的医患关系，对于医疗机构、医务人员和患者合法权益而言是一种利己和利他的保护。强制医疗责任保险制度通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。建立、健全和完善医疗责任保险制度，不仅事关医患双方的切身利益，而且对维护社会秩序稳定、推动社会主义法治建设也有巨大的现实意义。

在西方国家，医疗责任保险被称作“医疗过失责任保险”或“专家责任保险”，我国台湾地区则用“医师责任保险”之类的名称来定义医疗责任保险[2]。至于我国法律制度中，通常使用“医疗职业责任保险”或“医疗责任保险”概念称谓，即医务人员在执业过程中，若因疏忽大意、过失导致其违反相应的注意义务，直接导致患者病情恶化，出现伤残或死亡的，依法应由其承担经济赔偿责任，在保险期间内由承保该业务的保险公司负责赔偿责任的保险。

1966年8月台湾地区医疗业务保障委员会与明台保险公司创办“医疗业务意外保险”，对象则是领有执照的职业医师。但是这一保险在实践中效果不佳。究其原因，在于台湾地区的司法机构往往对医疗纠纷的当事人课以刑罚，而保险显然无法承保当事人的刑事责任。因此，社会各界对其评价不高，仅仅几年，这一“医疗业务意外保险”便以停办告终。1967年，富邦产物保险公司推出“医疗业务责任保险条款”，到1990年，这一保险服务的承保范围进一步扩大，成为“医院综合责任保险”，标志着台湾地区的医疗责任保险制度走向成熟[3]。目前,台湾地区的保险公司大多为医疗机构提供“医疗综合责任保险”，通过缔结保险合同，让医疗机构获得保险单据，承保整个医疗机构的医生及其助理医护人员的过失行为应负的赔偿责任,此外也扩展到承保包括医疗机构在内的各种公共意外责任。

一、我国台湾地区医疗责任保险制度的特点及其借鉴价值

从历史上看，医疗责任保险已经走过了一百多年的发展历程，经过了长期的复杂实践，凭借保险服务提供者的不断探索，目前世界主要发达国家、地区的医疗责任保险制度已趋于完善，成为具有普世意义的制度体系。台湾地区的医疗责任保险制度起步较早，发展到现在已较为成熟。其具有如下方面对大陆的医疗责任保险制度的建立和发展起到借鉴作用：

首先，医疗责任保险的覆盖范围广泛。总体上看，我国台湾地区主要采用综合型医疗责任保险，覆盖范围有其特色。从时间上看，台湾地区开办医疗责任保险的历史并不长，较之于发达国家要迟得多。虽然从数量上看，台湾地区只有综合型商业医疗责任保险，类型不算多样，但该险种的优点在于覆盖范围较广，内容多样，可以囊括各种各样的保险需求，包括医疗损害责任、医疗合同纠纷等。相对于台湾地区有关规定，我国目前实行的医疗责任保险覆盖范围比较有限，责任条款中只仅针对医疗事故进行承保，这并不能够满足各类医疗机构的需求。有鉴于此，可以借鉴台湾地区的先进经验，拓展医疗责任保险的覆盖范围，可以结合各地区的经济发展水平、医疗机构以及医务人员的配置状况，建立一个更加综合、多样化的医疗责任保险体系，囊括更多的医疗纠纷情形，供医疗机构和医务人员自行选择。

其次，赋予第三人直接请求权。责任保险，重在维护第三人的经济利益，这是保险的基本价值所在。第三人根据责任保险合同能够获得权利或利益，基本上不会受合同相对性原则的限制[4]（P118）。医疗责任保险是责任保险的一种，理应与一般责任保险一样，重视保障第三人的利益。因为医疗活动极为特殊，风险性极大，对于受害第三人，也就是患者利益的保护便是理所应当的。台湾地区法律在保险方面也明确规定了责任保险的第三人请求权。台湾地区“保险法”第九十四条规定：“保险人于第三人由被保险人应负责任事故所致损失，未受赔偿以前，不得以赔偿金额之全部或一部给付被保险人。”这一条文对保险人和被保险人的作为进行一定的限缩，但对于利益第三人而言，就显得比较宽松。而且，法条也允许债权转让的实施。除了第九十四条以外，该法第九十五条还规定“保险人得经被保险人通知，直接对第三人未赔偿金额之给付”，这就明确了第三人的赔偿请求权。医疗责任保险条款中我国目前法律没有明确赋予第三人直接请求权，即受害人的直接请求权。显然患方享有对保险公司的直接索赔请求权，能够缓解医疗机构和病患两者间的矛盾。

再次，医疗责任保险的赔偿额度有限。在对医疗损害或医疗事故加以赔付时，各个国家通常是对赔付数额的上限进行规定，以减轻巨额赔偿给保险公司带来的压力，缓解高额赔偿带来的危机。日本、我国台湾地区等，吸收借鉴英美国家的经验教训，在医疗责任保险的合同中对保险金的最高额度进行了限制[5]。日本的医师职业责任保险规定，每一年度的保险金额总额是8.93万美元，而且诉讼费等相关费用也要计算在内[6]。我国台湾地区的思路，则是对每一起事故的索赔额进行限定，一般最高便是200万新台币；在一个保险期内，累计的最高赔偿金额不超过500万新台币[7]。无论如何，当前世界各国、各地区处理医疗责任保险这一类案件的时候，普遍做法就是规定赔偿金，但给出一个最高限额，让保险公司能够负担得起，这样就能够避免高额赔偿造成保险合同事实上无法履行的窘境。在国内医疗责任险机制完善过程中，也应该限定保险赔付数额，一方面可以防止保险企业由于巨额赔付而倒闭，另一方面还能够减小医院与医生的工作压力。但是我国医疗责任保险条款，对每一起事故理赔金额较低，对当前医疗损害纠纷巨额赔偿，显然杯水车薪，同时大击医疗机构投保的积极性。

最后，医疗责任保险的保险费率厘定细致。除了保险赔偿金额的高低以外，保险费率也是非常重要的保险合同条款，保险费率的设定是否合理，是考察险种能否成功推广的重要因素。对此，我国台湾地区也为我们提供了可供参考的经验。其综合型责任保险针对保险费率这一内容，规定得较为细致，并非是一刀切，而是结合具体的承保对象，保险费率标准是因患者病情及住院科室而异的，并非完全一致。在具体操作层面，一般都是分成基本保险费、无赔偿减费或赔款加费这两种类型。台湾富邦产物保险公司的医疗责任险是一个典型，在制定保险费率之前，先考察承保对象的具体情形，并将承保对象分成五类：甲类，牙医、中医；乙类，一般内科、家庭医学科、皮肤科、性病科；丙类，小儿科、耳鼻喉科、眼科、泌尿科、骨科、精神科、神经科、核医科、放射线科、新陈代谢科、肿瘤科、疼痛科、，肾脏科、复健科、肠胃科；丁类，外科；戊类，妇产科、麻醉科。这五类医生按照科室承担医疗损害的程度不同，保险费依次增加，对于风险最大的妇产科和麻醉科收取保费最高[8]。坚持具体问题具体分析的思路，精准施策，在保险费率上因不同科室区别对待，方可让医疗责任保险的积极作用充分发挥。确定科学的保险费率才可以全面发挥医疗责任险的自身功能。

二、医疗责任强制保险制度引入的法理价值：个人利益和社会利益之平衡

医疗责任保险的产生，固然离不开民事责任风险客观存在，它可以将医疗活动的高风险分散到保险机构，让医疗机构的赔偿责任得以减轻，对其有限的支付能力是一种补偿，对缓和社会矛盾作用巨大，因此各国保险业对此十分重视，也成为世界各国责任保险业的发展及其社会保障制度、民事法律制度完善程度的重要标志[9]。具体而言，医疗责任保险制度在平衡个人利益和社会利益方面的作用可以从以下几个方面进行阐释：

首先，分散医疗职业损害赔偿的风险。医疗服务的提供者如果给患者造成不必要的损害赔偿，医疗责任保险正好可以解决这一窘境，让医疗损害赔偿制度能够真正落到实处，也能够反过来推动医疗损害赔偿制度的发展、完善。另一方面，从主体上看，医疗损害等纠纷赔偿由保险公司来分担，相当于在医患双方之间增加了一道减速带，能够避免医患双方直接对立，有利于化解医患纠纷，维护社会的稳定。发生医疗事故或者损害纠纷，同样需要财力更加雄厚者参与承担，让整个社会共同承担责任，分散社会风险，免除医疗从业人员的后顾之忧，从而促进医疗事业的整体性进步。

其次，健全医疗保险法律制度。保险公司开展各种保险业务，而社会医疗保险、医疗责任保险这两个险种是保险公司最为基础、又彼此联系的两项业务。这两类保险，能够有效保障患者、医疗机构及其医务人员的基本权益，大大降低医疗成本，节约医疗资源。医疗责任保险与社会保险同时并举、齐头并进，对推动国家医疗保险法律制度健全发展意义重大。从实际运行的角度看，保险公司一旦承保医疗责任保险，出于利益驱动，减少理赔的数量，自然会不断强化医疗损害的预防工作，甚至对医疗机构的服务质量进行监督，这样一来，患者的生命健康权也能得到更加充分的保障。

再次，化解医患矛盾，推动和谐社会发展。引入医疗责任强制保险，对化解社会矛盾意义重大。医疗责任强制保险制度的建构，能够在很大程度上解决医患之间的矛盾冲突。现代社会理应具有“个人自由及责任”与“社会安全”的双重基本价值，建立、完善多种损害填补制度并存就成为法治国家、法治社会建设的必由之路。纵观西方发达国家，在损害赔偿领域，侵权责任、责任保险、社会保险的三足鼎立的格局已然形成，通过这三种机制同时并举、多渠道化解纠纷，共同分担社会分享，促进社会的和谐。作为一个转型国家，我国也应当建立、完善医疗责任强制保险制度，使其成为多元化纠纷解决机制的一部分，让社会更加和谐，人民生活更加美好。

最后，符合分配正义观。建立医疗责任强制保险制度，不仅具有现实意义，在理论上亦符合分配的正义观的要求。分配的正义观，是古希腊政治学家、哲学家亚里士多德提出的概念，他将正义分为“矫正的正义”和“分配的正义”。医疗损害等责任发生以后，由民法典及相关卫生法律、法规的相关规定裁决是非，这是“矫正正义”的实现，侵权责任所注重的是“矫正的正义”。保险制度的建立和完善成为实现“分配正义”的重要体现。表面上看，强制责任保险制度使医疗机构，也就是医疗事损害、意外中的侵权行为人，所需要承担的经济赔偿责任，转嫁给保险公司承担，实现了风险的分散，体现了分配的正义，对现代医学事业的进步起到了重要的推动作用。

三、大陆地区现行医疗责任保险制度的困境

历史经验已然昭示，化解医疗风险，离不开医疗责任保险的适用。经中国保险监督管理委员会核准备案，中国人民保险公司（现为中国人民财产保险股份有限公司）2000年初在我国大陆范围内首先推出《医疗责任保险条款》，并在2002年进行了修订，但是现行医疗责任保险具有商业险性质，医疗机构有权选择投保与否的权利。

第一，保险产品种类单一。目前，大陆地区的多数保险公司，在医疗责任保险中基本上对被保险人的行为进行承保。如果医疗机构的医务人员在日常的治疗与护理过程中，过失发生了医疗事故，让患者的生命健康受到损害，那么就依法或依合同约定承担相应的民事赔偿责任。而对于因医疗损害或医疗其他以外的原因导致产生的损害赔偿，以及因为医疗场所本身存在管理漏洞所导致的其他损害，例如，医疗机构的建筑物、电梯、仪器或其它设施因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成的损失，基本上不予承保。由此可见，大陆地区的医疗责任保险的承保范围极为有限，在日新月异的当代社会，已经无法满足医疗机构对医疗责任保险的多样化需求。

第二，厘定标准不够科学，保险费率偏高。目前大陆地区的保险费率，考量的基本上是根据一家医疗机构的物质条件，例如医院机构所拥有的床位数，以此来设定一个基本的保费标准，在此基础上，再适当参考医务人员数量的多寡以及他们的资质和水平。就医务人员的工作岗位来说，可以分成临床手术科室的医师、护理人员、其他相关技术人员，除此之外还有非手术科室的医师、护理人员、其他相关技术人员和医技科室医师与其他相关技术人员，一共有八个级别。而台湾地区的保险费率计算主要就是根据医院的病床数，以及医务人员的数目收取保费，在具体的分类上，台湾地区一般按照医师的科室不同，将医生与护理人员分为五类，并对应不同的保费标准。对于保险公司来说，为了保证经营的安全性、稳健性，就只能厘定较高的保险费率，医疗机构投保的积极性不高。从具体现实的角度来看，保险公司针对不同等级的医院，以及不同岗位的医生和护理人员，在每一年度收取不尽相同的保险费，到了需要赔偿的时候，保险公司支付的赔偿金额也有天壤之别[10]。

第三，保险责任索赔期限短。大陆地区的保险合同条款基本上都有“期内索赔”的规定，这种规定是各保险公司基于对医疗事故的特点，以及控制保险经营风险的考量而参照制订的，这种规定能够避免“长尾巴条款”给保险人带来不必要的风险。被保险人和保险人之间，如果约定了“期内索赔”，就应当同时对保险责任的追溯期也作出约定。即使一个投保人在一家保险公司连续多年投保的，最长的保险期也就是一年左右。医学常识证明，不少疾病的治疗过程复杂，治疗期限长，病毒潜伏期较长，这些都是不容易确定的因素，这就容易导致医疗责任难以确定，保险公司拒绝理赔。除了有悖于医学方面的常识以外，这种习惯性做法也和我国相关民事法律、法规的诉讼时效规定不相适应。根据《中华人民共和国民法典》规定民事权利的诉讼时效期间为三年，权利保护期从被侵害之日起不超过二十年。由此可见，现行的医疗责任保险索赔期限还是不能满足医疗机构的各类需求。

第四，保险责任范围有限。到目前为止，中国大陆地区的医患纠纷主要通过协商解决处理，民众基本上都是通过这种方式来处理医疗纠纷的，而在大量的医疗纠纷中，最终被相关机构鉴定为医疗事故的数量有限，而如果不能做出医疗事故认定，要获得保险理赔就不可能实现了。由于各地区之间经济发展水平、医疗机构的赔偿能力和不尽相同，纠纷案件的情形也有不同，各地法院在作出判决时会回避高额的损害赔偿判决，既然如此，部分医疗机构就会理所当然地认为，发生医疗事故的概率并不算大。对医疗损害责任或其他医疗服务合同纠纷没有在合同约定中考虑是值得商榷。据此，在2018年《医疗纠纷预防和处理条例》实施确定的医疗损害赔偿也应纳入医疗责任保险的范畴。

第五，附加服务价值低。由于我国保险业的发展历程较短，因此保险公司的运营能力还有待于提高。对于医疗机构而言，他们不仅希望能够通过保险公司来转嫁对患者的经济赔偿责任，还希望保险公司能够介入医疗纠纷的协调处理或者诉讼事务工作，进一步减轻医疗机构的执业负担，更加专注于提供医疗服务，这也就意味着保险公司工作负担的增加，保险公司成了医疗机构的“守夜人”，不仅需要和医疗机构共同分担医疗责任风险，还要参与医患纠纷的调处过程，帮助医疗机构化解与患者的矛盾，防止“医闹”事件的发生，兼顾双方的利益。此外，还要帮助医疗机构在日常防范医疗事故发生的风险，这无疑对保险公司的业务能力提出了极高的要求。

第六，医疗责任保险理赔程序不完善，医疗纠纷调解处理机制欠缺。虽然我国已有《医疗事故处理条例》与《医疗纠纷预防和处理条例》，并在条例中规定协商、行政调解、诉讼三种方式，来解决医疗纠纷，但客观而言，这三种方式在当下已经难以适应医疗责任保险合同的履行的需要，法律的滞后性已然凸显。诉讼虽然较为公正、权威，能够得到公权力的强制执行力，但由于诉讼所需要的时间、经济成本较高。法院判决或调解，医疗机构向保险公司理赔时，需要提供十几种理赔材料，手续繁琐，理赔速度慢、理赔金额扣减等弊端。

四、完善我国医疗责任强制保险制度的途径

（一）完善医疗责任强制保险制度立法。一般来说，世界各国对于医疗责任保险，通常采取两种方式加以实施：其一是强制相关的主体，例如医疗机构、医务人员必须向保险公司投保，也就是强制保险，当然，选择的保险公司可以遵循自愿原则；其二则是采取自愿的形式，由医疗服务的提供者乃至于患者自行投保[10]。由于医疗服务行业的特殊性，因此强制性医疗责任保险比起自愿性地订立保险合同更具有优势。具体来说有以下四点：第一，强制性医疗责任保险因为有国家机关作后盾，所以其具有更强的组织保障，更具有实施、变现的期待性；第二，基于国家机关强制性的公权力，亦可对医疗机构与医务人员进行有效在管理，对于医疗机构及其医务人员的不正当医疗行为能够起到一定的抑制作用；第三，公共性的医疗责任保险服务，能够尽可能地兼顾医患双方的利益，能够站在医患双方角度考虑问题；第四，强制性的医疗责任保险也可以和既有的医疗健康保险实现双轨运作，推动医疗责任保险体系走向完善。在此基础上制订一部符合国情的医疗责任强制保险条例，并在全社会范围内统一施行、普及医疗责任保险。

（二）建立“医疗责任保险理赔鉴定人制度”。这一措施的建立有利医疗责任强制保险理赔。建立该制度能够确保医疗损害鉴定结论的公正性和权威性。具体的理由如下：首先，目前医疗鉴定中，审议过程不公开，实施医疗责任保险理赔鉴定人制度后，医疗定人就不能再躲在医疗鉴定机构的背后，而对其所做出的鉴定结论负责任。其次，医疗鉴定是对事实做出专业性的认定，需要专业人士做出专业判断。“医疗责任保险理赔鉴定人制度”的建立不仅可以促进医疗纠纷鉴定人公正、负责地进行鉴定，而且鉴定结论有利保险公司理赔或者调解、诉讼，更确保了双方对鉴定结论的信服，维护了医疗纠纷鉴定结论的公信力[11](p182)。

（三）规定患方拥有对保险人直接请求支付保险赔偿金的权利。医疗责任强制保险中，所谓第三人的直接请求权，实际上就是指“责任保险的第三人”[11]。根据法律规定，或合同约定，直接向订立合同的保险人请求给付保险赔偿金。这样一来，他们的权利就可以得到维护。我国保险法第65条规定“：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”依据本法之规定，当前的保险法对于第三人的直接请求权并未直接予以认可，“责任保险的目的本来在于保护被保险人，但近来其保护的重心逐渐转移于受被保险人犯之第三人，亦即受害人”[12]。赋予第三人对保险人的直接请求权也可以使被保险人利用医疗责任保险制度的设立，真正从繁杂的诉讼和索赔活动中逐渐解脱出来，从而促进良好的医患关系的建立，维护医疗机构正常运转。

（四）设立医疗过失责任救助基金。任何制度的顺利实施都离不开相应的配套制度、措施的建构。建立、推广强制性医疗责任保险，根本还是在于解决赔偿金从何而来的问题。设立医疗过失责任救助基金，能够解决保险公司和医疗机构一旦无法承担赔偿责任时，患者的经济救助问题。笔者认为，我们应当参考一些发达国家的实践经验，设立医疗机构和医师互助基金，除域外的经验外，我国《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定也可以为医疗过失责任救助基金提供某种思路。设立医疗过失责任救助基金，其主要的功用便是当医疗过失损害导致的民事赔偿费用太高，医疗责任保险的赔偿限额已经无法覆盖，并且医疗机构和医务人员也无力赔偿，或者医疗机构和医务人员购买不足额医疗责任强制保险，各种手段均无法实现对受害方的救济的情况下，可以由医疗过失责任救助基金先行垫付全部或者部分治疗费用，在实现对受害者救济的基础上，规定追偿的权利，医疗过失责任救助基金先行垫付后，依法向医疗过失责任人追偿的资金；以及救助基金的孳息等等。

（五）预防道德风险。“道德风险（moral hazard）”一词原本是在保险领域中使用的，后来被逐步引申至社会生活的诸多领域，其意是指市场交易中的一方由于难以感知对方的具体行动从而引发对己方不利结果的风险。[13]保险作为一种商业行为，道德风险自然是一种难以避免的风险因素，需要通过顶层设计的方式让社会主体能够尽可能避免这一风险。具体到强制性医疗责任保险中，强制性医疗责任保险可能会导致保险公司要承担较大的经济赔偿责任，导致医疗机构与医务人员疏于防范，对于原本能够避免的不必要损害未能采取相应的措施，进而对患者的生命、健康权益带来更大的风险。保险机构，可以在保险条款内容中设立一定规范来避免医疗道德风险的发生，例如规定保险人的除外责任、免赔额措施等。

随着社会经济的快速发展，我国公民的健康意识、法制观念、维权意识大大增强，医疗纠纷也与日俱增，涉及医疗行为的法律诉讼也日渐增加。医疗责任强制保险是法律领域与保险领域相结合的产物，是维护医患双方合法权益，化解医患矛盾，推动医疗风险分散化的重要途径。同时，由于医疗责任强制保险具有社会福利和社会保障的色彩，因此需要用法律制度的手段来进行调整与规制，确保其在正确的轨道上运行。建立并完善医疗责任强制保险的相关法律制度，在全社会范围内普及医疗责任保险，化解当前日趋紧张的医患关系，也能够让医疗机构和医务人员避免陷入医疗纠纷的黑洞而无法自拔，改进医疗技术，提供更好的医疗服务。现代社会理应具有“个人自由及责任”与“社会安全”的双重基本价值，建立、完善多种损害填补制度并存就成为法治国家、法治社会建设的必由之路。纵观西方发达国家，在损害赔偿领域，侵权责任、责任保险、社会保险的三足鼎立的格局已然形成，通过这三种机制同时并举、多渠道化解纠纷，共同分担社会分享，促进和谐社会的实现。