超声引导下连续竖脊肌平面阻滞在胸腔镜下胸科手术中的应用

陈斌 苗民 王宁 郭淑静 韩继修 张露露 胡北

【摘要】 目的 观察超声引导下连续竖脊肌平面阻滞在胸腔镜下胸科手术中的应用效果。

方法 40例行胸腔镜下胸科手术的患者， 采用随机数字表法分为竖脊肌平面阻滞组（Ⅰ组）和对照组（Ⅱ组）， 每组20例。Ⅰ组患者全身麻醉（全麻）前采用超声引导下T5横突平面行竖脊肌平面阻滞， 并置入导管行术后竖脊肌筋膜自控镇痛， Ⅱ组患者术后行静脉自控镇痛。比较两组患者静息和运动时VAS评分;术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;苏醒时间、气管拔管时间、术后追加按压镇痛泵次数。

结果 Ⅰ组术后2、6、8、12、24、48 h静息和运动时VAS评分均低与Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组患者术中舒芬太尼用量（28.2±0.6）?g、瑞芬太尼用量（1.8±1.3）mg均少于Ⅱ组的（30.7±0.3）?g、（3.1±1.1）mg， 差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组患者的苏醒时间（22.0±3.6）min、气管拔管时间（27.2±4.8）min均短于Ⅱ组的（29.1±5.1）、（33.2±6.2）min， Ⅰ组术后追加按压镇痛泵次数（3.3±0.6）次少于Ⅱ组的（11.6±2.6）次， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导下竖脊肌平面阻滞操作简单、定位精准， 明显的减少术中阿片类镇痛剂用量及术毕苏醒平稳， 可以有效的减轻术后疼痛程度。

【关键词】 胸腔镜手术;超声引导;竖脊肌平面阻滞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.043

胸腔镜手术具有创伤小的特点， 但术中牵拉， 挤压使肺及周围组织神经受到损伤， 术后切口炎性反应仍然会导致患者感到疼痛剧烈， 增加了肺部感染、肺不张等并发症发生的机率， 不利于患者术后恢复[1]。竖脊肌平面阻滞是通过在竖脊肌与横突之间注射局麻药从而提供一种广泛、有效的麻醉[2]， 已被证实在缓解胸背部神经病理性疼痛中效果显著。本研究旨在探讨超声引导下连续竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜下胸科手术术后镇痛的有效性和安全性， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2019年7月～2020年7月在本院行胸腔镜下胸科手术（食管癌根治术、肺癌根治术、肺结节肺楔形切除术）的患者40例， 年龄30～80岁;体质量46～80 kg， ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：凝血功能异常患者;穿刺点部位有感染患者;局麻药物过敏患者;重要脏器功能异常患者。采用随机数字表法将患者分为竖脊肌平面阻滞组（Ⅰ组）和对照组

（Ⅱ组）， 每组20例。

1. 2 麻醉方法 所有患者进入手术室后均给予面罩吸氧， 行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管、桡动脉穿刺监测动脉压， 监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、体温、连接麻醉深度监测仪监测脑电双频指数（BIS）值。Ⅰ组患者在全麻诱导前取侧卧位使用超声高频线阵探头， 频率为6～12 MHz， 先定位两侧肩胛冈连线平对T3， 将探头置于正中矢状位显示T3棘突， 然后将超声探头向外侧移2～3 cm， 然后向下滑移至T5横突水平定位横突， 以T5横突为中心将探头旋转至纵轴位， 用22 G、10 cm短斜面穿刺针向竖脊肌筋膜深处穿刺， 当针尖触及T5横突骨质回抽无空气、无血液后注入0.3%罗哌卡因注射液5 ml进行水分离试验后， 经穿刺针置入导管至竖脊肌与T5横突之间， 5 min后经导管注入0.3%罗哌卡因注射液25 ml， 20～30 min后测麻醉平面均可达T2～T9。Ⅱ组不作任何处理。两组均采用全麻丙泊酚1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg、

舒芬太尼0.3～0.4 ?g/kg快速诱导行双腔支气管插管， 术中持续泵注瑞芬太尼0.05～0.15 mg/（kg·min）、丙泊酚50～150 mg/（kg·min）、顺阿曲库胺1 mg/（kg·min）维持麻醉。术中根据麻醉深度调节药物泵注速度， 维持BIS值45～55。术后Ⅰ组使用竖脊肌筋膜自控镇痛泵（0.2%罗哌卡因+生理盐水至150 ml）镇痛。Ⅱ组使用静脉自控镇痛泵[舒芬太尼 0.04 ?g/（kg·h）+地佐辛10 mg+生理盐水150 ml]镇痛。根据镇痛效果、疼痛强度调整参数。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者静息和运动时VAS评分;术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;苏醒时间、气管拔管时间、术后追加按压镇痛泵次数。记录术后2、6、8、12、24、48 h患者静息和运动时VAS评分， 分值0～10分， 0分为无痛， 10分为剧痛， 分值越低说明患者疼痛程度越轻。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者静息和运动时VAS评分比较 Ⅰ组术后2、6、8、12、24、48 h静息和运动时VAS评分均低与Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比较 Ⅰ组

患者术中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者苏醒时间、气管拔管时间、术后追加按压镇痛泵次数比较 Ⅰ组患者的苏醒时间、气管拔管时间均短于Ⅱ组， Ⅰ组术后追加按压镇痛泵次数少于Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

术后良好的镇痛对于胸科手术患者术后的恢复和预后影响显著， 也是麻醉医生关注的重点。以往有研究认为硬膜外镇痛是胸科术后镇痛的金标准， 但胸科手术多为高龄患者， 存在高位硬膜外穿刺困难以及在实施硬膜外镇痛过程中有循环、呼吸抑制的风险。目前胸科术后较多应用静脉自控镇痛， 但也存在呼吸抑制、镇痛效果不佳等不良反应[3， 4]。胸椎旁阻滞也是近几年用于胸科手术的术后镇痛， 但在操作过程中有可能出现气胸和血管损伤等并发症的风险。竖脊肌平面阻滞是将局麻药物注射到竖脊肌与横突之间的筋膜内阻滞脊神经。Forero等[5]首次发表竖脊肌平面阻滞在胸部神经性疼痛中的镇痛应用， 通过研究得出竖脊肌平面阻滞操作简单、安全有效， 可以用于胸部术后的镇痛。竖脊肌平面阻滞将局麻药注入竖脊肌筋膜深面， 能够覆盖脊神经背侧支和腹侧支行走的范围， 镇痛效果显著[6， 7]。随着超声影像技术在麻醉学科中的运用与普及， 在超声引导下神经阻滞时， 可通过超声准确的调整穿刺针进针方向与位置， 并清晰地观察到药物的扩散情况， 提高了神经阻滞的成功率[8]。Chin等[9]研究发现， 在竖脊肌平面注射一定剂量的局麻药， 从注射的胸椎体平面向头端扩散3个、向尾端扩散4个椎体平面。因为胸腔镜下胸科手术需要的阻滞平面大约为T2～T9， 所以本研究选择T5作为靶向横突。竖脊肌平面阻滞能够成功因素之一就是将局麻药注射在竖脊肌和横突之间， 为了提高成功率， 本研究采用平面内技术在高频超声线阵探头超声引导下从头侧进针朝向尾侧， 直到针尖顶到横突， 回抽无空气、无血液后注射0.3%罗哌卡因注射液5 ml进行水分离试验， 以确定注射平面是否正确， 在超声下可以观察到注射局麻药时竖脊肌被局麻药顶起， 5 min后经连续导管注入0.3%罗哌卡因注射液25 ml。有研究认为在单次竖脊肌平面阻滞24 h后由于局麻药效减退， 患者VAS评分逐渐增高， 不能维持长时间的镇痛[9]， 所以本次研究采用在竖脊肌与T5横突之间经穿刺针置入导管行术后竖脊肌筋膜自控镇痛， 通过观察， Ⅰ组患者术后24～48 h静息和运动时VAS评分均在4分以内。通过研究对比发现， Ⅰ组术后2、6、8、12、24、48 h静息和运动时VAS评分均低与Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组患者术中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组患者的蘇醒时间、气管拔管时间均短于Ⅱ组， Ⅰ组术后追加按压镇痛泵次数少于Ⅱ组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 胸腔镜下胸科手术中应用超声引导下连续竖脊肌平面阻滞操作简单、定位精准， 可以为手术患者提供有效的镇痛， 明显的减少术中阿片类镇痛剂用量及术毕苏醒平稳、不良反应小， 连续竖脊肌平面阻滞可以有效的减轻长时间术后疼痛、提高舒适度、降低患者术后并发症发生率。

参考文献

[1] 管伟， 李希明， 刘中凯， 等. 超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除术患者的镇痛效果. 精准医学杂志， 2019， 34（12）：483-485.

[2] Luis-Navarro JC， Maria Seda-Guzmán， Luis-Moreno C， et al. Erector spinae plane block in abdominal surgery： Case series. Indian journal of anaesthesia， 2018， 62（7）：549-554.

[3] 周橋灵， 刘洪珍， 赖晓红， 等. 超声引导下单次竖脊肌平面阻滞用于老年患者术后镇痛的效果. 临床麻醉学杂志， 2018， 34（11）：1080-1083.

[4] 孟杰， 肖航， 曾宪伟， 等. 超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术术后镇痛及炎性反应的影响. 临床肺科杂志， 2018， 23（5）：913-916.

[5] Forero M， Adhikary SD， Lopez H， et al. The Erector Spinae Plane Block： A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Regional Anesthesia & Pain Medicine， 2016， 41（5）：621-627.

[6] 马丹旭， 任惠龙， 芮燕， 等. 超声引导下单次竖脊肌平面阻 滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响. 临床麻醉学杂志， 2017， 33（10）：965-967.

[7] 戴世界， 夏道林， 申文. 超声引导下不同浓度罗哌卡因竖脊肌平面阻滞技术对食管癌术后镇痛效果影响. 中国医学装备， 2020， 17（1）：101-105.

[8] 梁友君， 褚立君， 龙先铭. 超声引导下经连续椎旁神经阻滞复合全麻对开胸手术患者炎性反应和血流动力学的影响. 中国医学装备， 2018， 15（7）： 99-103.

[9] Chin KJ， Malhas L， Perlas A. The erector spinae plane block provides visceral abdominal analgesia in bariatric surgery： a report of 3 cases. Regional Anesthesia & Pain Medicine， 2017， 42（3）：372-376.

[收稿日期：2020-07-06]