TIPS 联合GCVE 对肝硬化上消化道出血患者肝性脑病及再出血的影响

王品鸽

（河南科技大学第一附属医院急诊科，河南洛阳471000）

肝硬化门静脉高压为消化系统常见病，随着病情进展可致上消化道出血，上消化道出血是患者死亡的重要原因[1]。对于门静脉高压上消化道出血的治疗关键在于快速、有效止血，目前常用方式有药物、内镜套扎及门静脉转流术，但药物治疗再出血率高，而内镜下套扎适用范围限制较大[2]。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为目前缺乏外科手术指征且内镜下无法控制的门静脉高压上消化道出血患者最重要的治疗方法，该疗法创伤小，可有效降低门静脉压力。但单纯TIPS 术无法改变曲张静脉的病理状态，而上消化道出血又是引起肝硬化肝性脑病的重要诱因，如何降低此类患者再出血率并避免发展为肝性脑病是目前研究的热点[3]。研究证实，TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术（GCVE）可达到分流及断流的双重效果，有效控制出血。本研究选择我院2018年1月—2019年9月治疗的肝硬化门静脉高压所致上消化道出血患者64例，分析TIPS 联合GCVE 对患者肝性脑病及再出血率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝硬化门静脉高压所致上消化道出血患者64例，随机分为对照组和观察组各32例。对照组中男性20例，女性12例；年龄45～71岁，平均59.17±6.35岁；肝硬化病程3～6年，平均4.21±1.33年；Child-Pugh 评分7～12分，平均10.25±2.14分。观察组中男性19例，女性13例；年龄48～73岁，平均58.49±5.81岁；肝硬化病程2～7年，平均4.25±1.42年；Child-Pugh 评分8～12分，平均10.44±2.25分。两组性别、年龄、病程、Child-Pugh 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）》[4]中肝硬化上消化道出血相关诊断标准；（2）内科保守治疗无法控制出血或暂时控制出血后多次发生再出血；（3）既往出现过食管胃底静脉曲张破裂出血，经内镜、外科或药物治疗后再出血；（4）神志清醒，可配合进行相关治疗。排除标准：（1）肝癌患者；（2）合并难以控制的全身感染或炎症者；（3）Child-Pugh 评分13分以上，或终末期肝病模型评分（MELD）18分以上者；（4）严重凝血功能障碍者；（5）门静脉海绵样病变者。本研究已获我院医学伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 对照组：行单纯TIPS 治疗。术前先进行肝静脉造影及多层螺旋CT 门脉成像检查，了解患者分流道、门静脉及曲张情况。患者仰卧，常规消毒铺巾，在局麻下行右侧颈内静脉穿刺。穿刺成功后送入导丝及RIPS 100 穿刺系统，选择合适的角度、深度及穿刺方向，经肝组织穿刺门静脉，以6～8 mm直径的球囊扩张分流道，植入8～10 mm 自膨式覆膜支架。复查门静脉造影，检查支架位置及分流情况，测定门静脉压力以判断分流成功与否。观察组：在对照组基础上加以GCVE 术治疗。TIPS 术后造影显示胃冠状静脉，置入导丝，采用弹簧圈或聚桂醇对胃冠状静脉进行栓塞。术后再次造影，检查支架血流情况及曲张静脉，并对门静脉测压。确认成功后拔出鞘管，压迫包扎穿刺点。两组患者术后均绝对卧床24 h，并予以常规补充液体、止血、抑酸、抗凝等治疗。

1.3 评价指标 （1）止血成功标准：无呕血及黑便，大便隐血试验阴性，胃镜检查显示静脉出血停止，血压恢复至正常，血常规检查红细胞及血红蛋白无持续下降。（2）临床疗效评价标准[5]：显效：术后24 h 内出血停止；有效：术后24～72 h 出血停止；无效：术后72 h 仍未成功止血，需采用其他方式治疗。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）门静脉血流动力学参数：在术前及术后血压稳定3 d 后，采用ACUSON S2000 型彩色多普勒超声仪（德国西门子公司）在上午10 时对患者门静脉血管内径、血流速度进行检测，根据以下公式计算血流量，血流量=血流速度×π×60×门静脉内径×1/2[5]。（4）肝性脑病及再出血发生：术后6个月采用HE 心理学评分对患者进行测试，该评分包括数字连接试验-A、数字连接试验-B、数字符号试验、轨迹描绘试验及系列打点试验5 项，若出现2 项异常则诊断为肝性脑病[6]。记录患者术后6个月内再出血发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为93.75%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=4.267）。见表1。

表1 两组临床疗效比较例（%）

2.2 两组门静脉血流动力学参数比较 与术前比较，术后两组患者门静脉内径均明显下降，血流速度及血流量均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术前术后两组患者血管内径、血流速度、血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者门静脉血流动力学参数比较

2.3 两组肝性脑病及再出血率比较 观察组发生肝性脑病1例（3.13%），再出血2例（6.25%）。对照组发生肝性脑病6例（18.75%），再出血8例（25.00%）。观察组肝性脑病及再出血发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

肝硬化患者失代偿期因肝内阻力及内脏血流增加导致门静脉压力上升，使门体间侧支循环或门体分流道开放，部分门静脉血流经门体分流道进入肾静脉而汇入下腔静脉，脾肾韧带内胚胎时期闭塞或部分闭塞的血管通路重新开放，形成自发性脾、胃-肾分流，其开发程度随门静脉压力的升高而增加[7]。

TIPS 主要通过建立肝静脉与门静脉间的分流通道为门静脉降压，达到治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。TIPS 与GCVE 联合治疗既可通过分流迅速降低门静脉压力，还可通过栓塞迅速发挥断流作用，从而达到预防或延迟断流术后侧支血管形成的效果，加速控制出血，减少再出血的概率。本研究结果显示，观察组总有效率为93.75%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。TIPS 术后主要问题是入肝血量下降，肝性脑病及分流道功能障碍发生率升高，随着覆膜支架的使用，分流道障碍的发生已得到有效控制[8]。门体分流性脑病患者多存在粗大的自发性门体分流道，大量门静脉血直接经交通支进入体循环，血液中毒性物质未经肝脏解毒及代谢直接进入体循环而诱发肝性脑病。另外，因门静脉入肝血量下降，血流速度减缓，门静脉血栓形成风险上升。有学者认为，栓塞治疗可增加肝脏血流灌注，从而改善患者肝功能和肝性脑病[9]。本研究结果显示，观察组肝性脑病及再出血率分别为3.13%、6.25%，低于对照组的18.75%和25.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。GCVE 直接闭塞胃底曲张静脉，闭塞成功率高达77%～100%，术后再出血率较低。但单独使用GCVE 可加重门静脉高压及其他并发症，引起门脉高压性胃病、腹水、再出血等，GCVE与TIPS 联合既可有效降低门静脉压，减少并发症的发生，又可迅速栓塞曲张静脉，降低肝性脑病的发生率[10]。本研究结果显示，与术前比较，术后两组患者门静脉内径明显，血流速度及血流量明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组术前术后血管内径、血流速度、血流量的差异均无统计学意义（P＞0.05），提示TIPS 联合GCVE 不影响门静脉降压效果。