椎管内麻醉与全身麻醉对老年下肢骨折手术患者预后的影响①

苗红玲,刘钟珊,闫小强,高学超

(开封市中心医院麻醉科,河南 开封 475000)

随着人类老龄化进程的不断推进，2018年联合国世界卫生组织(WHO)经过对全球人体素质和平均寿命进行测定，对年龄划分标准提出了新的规定，80～99岁称为老年，大于100岁称为长寿老人。由于老年人生理特点，接受骨科手术的老年患者比例不断增加，以下肢骨折手术居多。老年下肢骨折手术麻醉方式的选择一直不同，现行方案基本有四种：区域神经阻滞，椎管内麻醉，全身麻醉和联合麻醉方式。不同的麻醉方式对患者的预后皆有不同的影响，地市级医院麻醉条件差，预麻间及复苏室配备不完善，高龄患者术后转入重症监护室为骨科医师所青睐，但麻醉方式是否是患者需要转入重症监护室的直接因素，如何有效利用重症监护室资源。本研究在于比较椎管内麻醉与全身麻醉对老年术后患者预后及平均住院时间等的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择 纳入标准：①常规影像检查下肢骨折需手术治疗。②年龄≥75岁，无明显手术禁忌证。③ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。④无四肢手术史。排除标准：①全身多处骨折。②有重要脏器损伤及障碍。③有凝血功能异常或其他免疫系统疾病。④有精神障碍者。退出标准：①手术时间>3h。②术中出血>600mL。③术中改变手术及麻醉方式。

1.2 病例资料

本研究病例均选取下肢骨折需手术治疗的老年患者(年龄≥75岁)，男126例，女58例，年龄75～94岁。按麻醉方式不同分为两组：椎管内麻醉组：126例，男78例，女48例，年龄75～94(平均83.63岁)；术前ASA分级Ⅱ～Ⅳ级，平均手术时间108.76min，术后转入重症监护室(ICU)64例，转入普通病房62例，平均住院9.56d。其中PCIA镇痛118例(93.65%)。全身麻醉组：58例，男48例，女10例，年龄75～92(平均81.88)岁；术前ASA分级Ⅱ-Ⅳ级，平均手术时间98.46min，术后转入重症监护室(ICU)58例，平均住院12.34d。PCIA镇痛50例(86.21%)。术后情况：A组椎管内麻醉术后新发心脏并发症2例，新发肺部并发症0例，谵妄发生2例。B组全身麻醉术后新发心脏并发症1例，新发肺部并发症6例，谵妄发生8例。两组术后院内死亡率均为0例。

1.3 麻醉方法

全身麻醉组：静脉注射咪达唑仑(0.05～0.1mg/kg)、舒芬太尼(0.5～1μg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4mg/kg)、顺阿曲库铵(0.1～0.4mg/kg)麻醉诱导后，行喉罩置入机械辅助通气。术中瑞芬太尼(0.2～0.4μg/kg·min)和丙泊酚(2～4mg/kg·h)维持麻醉深度，用量随麻醉深度调节。椎管内麻醉组：患者侧卧(患肢在下)选取穿刺间隙L2-3或L3-4，1%利多卡因5mL局部浸润麻醉，硬膜外穿刺针穿刺至硬膜外腔，腰麻针拔出针芯见脑脊液后0.75%罗哌卡因2mL蛛网膜下腔缓慢推注，留置硬膜外导管3～4cm，患者平卧测麻醉平面。待患者麻醉平面稳定后给予右美托咪定(0.02～0.04μg/kg)加钠钾镁钙葡萄糖注射液250mL静脉滴注(时间>15min)术中镇静，持续面罩吸氧。

1.3 观察及评价指标

观察两组患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、麻醉后5min(T2)、麻醉后15min(T3)、麻醉后30min(T4)、手术开始即刻(T5)及出手术室即刻(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化情况比较。根据患者术中、出室前的循环系统及呼吸系统的稳定情况选择送返重症监护室或普通病房。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不同时间点MAP、HR水平比较

见表1。

表1 两组患者不同时间点MAP、HR水平比较

椎管内麻醉组：T2～T5HR显著低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)；T1～T5MAP与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)；T6即刻HR、MAP与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。全身麻醉组：T1～T5HR、MAP显著低于T0组，差异有统计学差异(P<0.05)；T6即刻HR、MAP与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。椎管内麻醉组T1～T6均显著高于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后情况及住院时间比较

术后椎管内麻醉组转入重症监护室64例，转入普通病房62例；全身麻醉组转入重症监护室58例，转入普通病房0例，比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后椎管内麻醉组平均住院时间9.56d明显低于全身麻醉组12.34d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后并发症比较

麻醉方式对患者术后新发的心肺脑并发症的影响采用组间χ2检验，比较二者无统计学差异(P>0.05)，麻醉方式对患者术后并发症的发生并无直接影响。

3 讨论

老年人划分标准较多，年龄≥75岁的患者重要脏器功能减退严重，创伤、疼痛、麻醉、手术等刺激常可诱发患者潜在疾病导致死亡[1]。本研究选取年龄75岁以上老年下肢骨折手术的患者比较椎管内麻醉与全身麻醉两种方式对其预后的影响。

高龄患者下肢手术的麻醉应选安全、有效、全身影响小的方式，椎管内麻醉多单次腰麻给药，对于手术时间长的病人仍有一定局限性，且与操作者技术有一定关联；全身麻醉药量可控性好，但老年人对麻醉药品敏感性增加，清除代谢率降低，导致麻醉深度不易控制，麻醉苏醒时间延长，且外科医师多因全身麻醉的苏醒问题而选择让病人术后回重症监护室；区域神经阻滞常需超声引导，对操作者技术要求高，且存在阻滞不完善的情况，临床应用多需联合浅全麻，费用较高，地市级医院由于技术及经费限制应用并不广泛。麻醉方式的选择对于老年患者预后的影响报道较多，大部分学者都认为与单纯全身麻醉比较，椎管内麻醉及区域神经阻滞术后心肺并发症发生率减少，且椎管内麻醉对患者认知功能影响更小，认知功能发生率更低，不失为更好的麻醉方式[2，3]。本研究中椎管内麻醉组T1～T6MAP、HR均较全麻组平稳，进一步证实了椎管内麻醉对老年下肢手术患者的血流动力学影响更小。Daszkiewicz et al指出,接受椎管内麻醉的下肢手术患者麻醉期间内分泌系统功能较为稳定,对患者脑记忆蛋白表达影响较小,生命体征指标及中枢神经也未发生较大波动,安全性和麻醉效果均较好[4]。地市级医院麻醉科条件有限，麻醉复苏室建设落后，麻醉医师人员缺乏、工作繁重，麻醉护理人员配制不足，且缺乏麻醉护理专科教育背景，甚至有些地市级医院目前仍没有麻醉恢复室。老年人全身麻醉后手术室苏醒不彻底，外科病房护理条件达不到要求都成为老年人麻醉方式选择不可回避的因素。本研究中结果显示全身麻醉组患者术后均转入重症监护室，椎管内麻醉组49.21%(62例)转入普通病房，仅有2例术后72h内发生急性心力衰竭由普通病房再次转入重症监护室。Szlejf等对重症监护室的老年病人进行研究发现，老年病人ICU不良事件发生率较高，且住院时间较长，死亡率较高[5]。而我国重症监护室不良事件上报体系不完善，目前仍无准确可靠的数据说明以上观点。国内大多数地市级医院麻醉科及重症监护室分属不同科室，相互独立，麻醉医师、外科医师及重症医师沟通欠佳，不利于患者的综合管理及治疗。且患者围术期镇痛用药外科医师、麻醉医师及重症医师存在交叉用药、过量用药的现象，导致患者围术期意外发生率增加，本研究对于患者在重症监护室接受的治疗并没有深一步的研究和探讨，缺乏有效的数据支持，但重症监护室不能作为老年患者麻醉的第二恢复室。

麻醉学科发展应加强对地市级医院的基础设施及人员配置的投入，提高麻醉护理人员的专科知识素养，减少麻醉因素对患者预后的影响。