经皮肾微造瘘顺行灌注法在输尿管镜治疗输尿管上段结石中的应用①

王晓宁，刘全亮，江 波，夏 维，吴玉婷，伍耿青

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

输尿管上段结石为泌尿外科常见疾病，原发输尿管结石极为少见，90%以上继发于肾内结石，多是因泌尿系统内尿液的矿物质结晶沉积而形成[1]。输尿管一旦形成结石，将会堵塞输尿管，进而损伤患者肾功能。初期患者常伴有疼痛、血尿、排尿困难等症状，随着病情进展可能出现脓尿、肾功能不全等表现，对患者健康构成较大威胁[2,3]。既往临床多采用保守治疗及手术治疗，治疗效果未达到临床预期。近些年，随着腔内微创技术的完善，输尿管上段结石的治疗效果得到提高，但腔内微创技术种类较多，不同的治疗方法其效果也不尽相同[4-5]。鉴于此，本研究就经皮肾微造瘘顺行灌注法在输尿管镜治疗输尿管上段结石中的应用效果进行如下分析，以期为输尿管镜技术的发展提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016-01～2019-12于我院泌尿外科实施输尿管镜碎石治疗的输尿管上段结石患者90例，均符合纳入标准且获得患者同意。采用随机数字表法分为两组，每组各45例。对照组男33例，女12例；年龄24～70岁，平均(46.65±5.89)岁；左侧26例，右侧16例，双侧3例；结石直径6～33mm，平均(16.27±4.52)mm。试验组男34例，女11例；年龄24～71岁，平均(46.83±6.14)岁；左侧25例，右侧16例，双侧4例；结石直径6～32mm，平均(16.29±4.51)mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：①所有患者均经泌尿系统B超、CT检查确诊；②体外超声碎石治疗无效者；③患者依从性较佳；④符合手术指征；⑤患者依从性较好。排除标准：①伴有严重的基础疾病无法耐受手术；②凝血功能障碍；③尿路严重狭窄或感染；④心肝肾功能衰竭者；⑤骨骼畸形无法取截石位者。

1.3 方法

对照组行传统输尿管镜碎石，试验组行经皮肾微造瘘顺行灌注碎石，所有手术操作均由同一组医师完成。

1.3.1 经皮肾微造瘘顺行灌注碎石: (1)经皮肾微造瘘：所有患者术前均进行B超检查，准确找到穿刺部位，于第12肋下、腋后线及肩胛下角线之间选定穿刺点。取俯卧位，实施浸润麻醉，针对积液的肾盏采用一次性中心静脉导管(7F)穿刺针穿刺，回抽有尿液时表明穿刺针到达合适深度。将导丝利用导丝推注器从穿刺针侧孔送入肾脏，导丝进入肾脏后将穿刺针退出，然后切开0.4cm穿刺点处的皮肤，沿导丝插入扩张管，对穿刺通道进行扩张后置入中心静脉导管，推入导管至所需深度，到达后中心静脉导管采用固定翼缝合固定，连接集尿袋。(2)顺行灌注下输尿管镜碎石：实施硬膜外麻醉，在先前留置的肾造瘘管进水，3000mL灌注袋60cm H2O压力下进行灌注。经尿道置入输尿管镜，并将斑马导丝置入患侧输尿管口，输尿管镜随导丝进入输尿管上段，仔细观察内部情况，一旦发现结石，使用钛激光光纤碎石，功率设置：0.8～l.2 J/12～16Hz。若输尿管被结石完全梗阻，可先采用钬激光碎石，促进结石松动，在不完全梗阻下顺行注水，继续碎石，需碎至2mm以下，留置导尿管，结束手术。

1.3.2 传统输尿管镜碎石: 实施硬膜外麻醉，协助患者取截石位，将输尿管镜通过尿道置入，进入患侧输尿管，确定结石位置后采用钬激光碎石，粉碎完成后放置导尿管，结束手术。

1.4 观察指标

比较两组碎石效果、手术指标及并发症发生情况。(1)碎石效果：术后1周，所有患者均进行泌尿系统B超检查，结果显示结石排尽即为完全清除，否则为失败；统计碎石过程中结石漂移率。(2)手术指标：统计两组患者手术时间、术中出血量、住院时间等，并进行对比。(3)并发症：记录两组患者术后发热、切口感染、出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 碎石效果

试验组完全清石率高于对照组，结石漂移率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组完全清石率及结石漂移率对比[n=45,n(%)]

2.2 手术指标

试验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标对比

2.3 并发症

试验组术后发热发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组切口感染、出血发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n=45,n(%)]

3 讨论

输尿管上段结石当前治疗以手术为主，但手术方法多样，如开放性手术治疗、输尿管镜碎石术、输尿管肾镜碎石术等，传统开放性手术因创伤较大已逐渐被微创手术替代，微创手术已成为首选治疗方法[6～8]。输尿管上段结石治疗中以经尿道逆行输尿管镜碎石术最为常用，尤其针对第4、5腰椎水平的输尿管上段低位结石效果较佳[9]。但在手术过程中，若存在结石梗阻，碎石能量及水流逆向冲击使梗阻以上输尿管会出现增粗，输尿管镜无法追踪结石，使得结石出现漂移，甚至进入肾脏，影响手术治疗效果，手术清石率较低[10～12]。

相关研究显示，为降低患者结石漂移率，提高结石清除率，临床可通过调整体位、降低水流灌注压力、减小冲击能量等措施[13]。上述措施虽在一定程度上提高结石清除率，但部分措施操作时会影响术野、增强操作难度，无法从根本上解决实际存在的问题。持续的水流冲刷是保证尿管镜碎石时良好腔内视野的基础，而水流的逆向冲击会上推结石，因此如何在维持良好术野的同时降低结石漂移率是输尿管镜碎石术成功的关键[14,15]。本研究结果显示，试验组完全清石率高于对照组，结石漂移率、术后发热发生率低于对照组，手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组。表明输尿管上段结石患者采用输尿管镜经皮肾微造瘘顺行灌注碎石效果较好，能够降低结石漂移率及术后发热发生率，提高结石清除率，利于患者术后恢复。分析其原因为经皮肾微造瘘顺行灌注法改变传统输尿管镜操作的进水路径，使水流由肾盂顺行而下至输尿管远端，能够保证良好的术野，并可避免对结石的逆向冲击，从而降低结石漂移率，提高结石清除率[16,17]。

经皮肾微造瘘顺行灌注碎石技术主要有以下优势：①灌注液经肾盂顺行而下至输尿管远端，能够避免传统方法的弊端，减少结石漂移；②术中经皮肾穿刺造瘘时采用中心静脉导管出血量较少，术后并发症少，适宜临床推广；③术前在B超引导下降导管远端置入输尿管上段管腔除可实现引流灌注，还能够对管腔进行封堵，避免结石上移；④术前对肾内积水进行造瘘引流，可减轻压迫输尿管，降低进镜难度；⑤留置肾造瘘管碎石，便于灌注液引流，使肾盂内压力减轻，从而预防感染、保护肾功能[18～20]。

综上所述，经皮肾微造瘘顺行灌注法在输尿管镜治疗输尿管上段结石中应用效果显著，可提高完全清石率，减低结石漂移率，减少术中出血量，降低术后发热等并发症发生风险，利于患者术后恢复。