一个细胞病理医师的感悟
——从成都武侯祠“攻心联”谈起

2020-12-02 08:00:30胡佐鸿
中国医学人文 2020年11期
关键词:武侯祠胸水细胞学

文/胡佐鸿

我的家乡位于三国历史文化名城——四川成都。在成都市区南面,有全国最负盛名的诸葛亮、刘备纪念地——武侯祠。武侯祠由刘备墓、刘备殿和孔明殿三大部分组成。在武侯祠孔明殿殿前正中门柱悬挂着一幅治世名联(如图一),由清四川盐茶道使赵藩于光绪二十八年(1902 年)撰写,简称:“攻心联”。

图一 武侯祠孔明殿

能攻心则反侧自消,从古知兵非好战;

不审势即宽严皆误,后来治蜀要深思。

上联说,用兵打仗能使用攻心的策略,反叛就会自然消除,感叹从古至今真正懂得用兵打仗的军事家,并不只是凭借武力取胜;下联说,不审时度势,行法施政方针或宽或严都会造成失误,后来的治蜀者要深悟这一治国理政之道。此联讲的是用兵与理政,提出了“攻心”与“审势”两个发人深思的问题,富含哲理,给人启迪。1958 年,毛主席来成都开会时,曾在此联前驻足凝视良久,十年后他还对一位前来四川主政的同志提到这副对联。小平同志也曾经称赞说赵藩写得好,富有哲理1。我也很欣赏此幅对联,每到武侯祠也会驻足殿前,结合自己的生活、工作与学习细思品味。

作为一个专业的细胞病理学诊断医师,在每天富于挑战的细胞学病理诊断工作中也会遇到类似的问题,笔者结合自己的病理学习体会,将此联改动数处文字,另成一联,以作为我们病理工作者在诊断实践中的借鉴,就简称:“攻书联”吧。

能攻书则纠结自消,镜下判读非靠武;

不审势即宽严皆误,手上报告要深思。

上联说,我们在病理诊断过程中经常会在显微镜下看到令我们判读起来很纠结的病理图像2,但如果平时多看书多读文献,攻书莫畏难,则大多数日常遇到的纠结疑难病例是可以自己解决的,而不是当疑难病例不期而至时,左右纠结,凭一时之勇随便做出一个武断的诊断。举例来说,在宫颈癌细胞学筛查中,经常会遇到细胞核轻度增大的鳞状上皮细胞,判为良性的反应性改变还是意义不明确的鳞状上皮细胞(Atypical Squamous Cells Of Undetermined Significance ASC-US),常常反复纠结;有时又会把ASC-US 当作一个诊断“垃圾筐”,随意地将一些轻度不典型的细胞“扔在”ASC-US的判读分类中。但如果我们仔细体会ASC-US 的判读标准,除了核的轻度增大外,还需要有核的轻度异型性。只要具备两者我们就不用纠结。另外如果我们仔细读书,比较第TBS1-3版中ASC-US 概念的差异2-4,注意最新版第三版更新的ASC-US明确定义:提示低级别鳞状上皮内病变(Low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL),就不会望文生义再将“意义不明确的鳞状上皮细胞(ASCUS)”武断地当作诊断“垃圾筐”,导致过度诊断。

下联说,病理诊断标准的把握有时会存在或宽或严的问题,在不同的病理专家之间都可能存在差异。但如果不审时度势,结合患者病史与临床特点及病情缓急,这都会带来严重后果,都是错误的,或造成过度检查、过度治疗,或耽误病情、延误最佳治疗时机,我们签字发出手上报告的时候真的要深思。

举一个我最近遇到的病例,53 岁男性患者,两次CT 影像学结果:考虑左肺下叶肺癌伴颈、胸、腰椎多出骨转移,伴双侧胸腔少量积液。前后送检两次胸水,其胸水细胞学涂片均可见少量异性细胞团,虽然细胞形态学符合腺癌,但数量少,按照International System For Reporting Serous Fluid Cytopathology(ISRSFC)报告系统5,报告为可疑恶性肿瘤,倾向腺癌。后临床肿瘤科医生与我沟通,临床考虑恶性肿瘤,但细胞学的可疑恶性不能作为肿瘤治疗依据;当时患者病情加重,一度决定放弃进一步检查及治疗,而家属治疗愿望强烈,此种情形临床医生下一步处理非常尴尬。临床医生征求我意见,能否做出肯定的诊断。结合临床,我放宽了诊断标准,修改了可疑的诊断,重新报告:胸水查见少量腺癌细胞。随后,临床会诊后对患者启动了TP 化疗方案。我体会虽然病理学的诊断强调要严格把握镜下的判读标准,有时病理医生为了规避法律风险,会更加严控诊断标准。但是我们面对的不仅仅是一张冷冰冰的玻片,而是玻片后面一个活生生的生命。在特定的情况下,为患者着想,避免延误最佳治疗时机,病理医生也应该勇于承担风险,审时度势,灵活掌握病理诊断标准的宽与严。

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