杠杆定位手法结合施罗斯矫形术治疗特发性脊柱侧弯的临床研究

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

特发性脊柱侧弯（idiopathic scoliosis，IS）是指脊柱在冠状面上多个椎体连续偏离脊柱中线向侧方形成弯曲，临床上以青少年最为常见，对青少年的生长发育造成较大影响[1-2]。根据国际脊柱侧弯与康复治疗协会 （International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT）于2016年发布的治疗指南，当患者Cobb角≥10°时，可诊断为脊柱侧弯[3]。临床诊疗中常以患者Cobb角的度数作为选择治疗方法的依据，目前大多选择传统运动疗法与支具矫正，严重者选择手术治疗。传统运动疗法与支具矫正需要患者长期坚持，依从性较差，而且矫正效果欠佳；手术疗法费用高昂，患者与家属接受度低，而且手术疗法可能带来多种并发症，存在较大风险。杠杆定位手法是吕立江教授经过多年临床实践创新出的脊柱疾病治疗手法，治疗腰椎间盘突出等腰椎疾患疗效突出，且临床研究亦发现杠杆定位手法在脊柱侧弯治疗上疗效显著[4]。施罗斯矫形术由德国理疗康复专家Katharina Schroth发明，经多年临床验证，治疗脊柱侧弯疗效确切[5]。笔者团队应用杠杆定位手法结合施罗斯矫形术治疗IS收到较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月就诊于浙江中医药大学附属第三医院的IS患者70例，其中男24例，女46例，年龄6～18岁，平均（12.36±2.83）岁。根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组，观察组34例，其中男11例，女23例；对照组36例，其中男13例，女23例。两组患者年龄、性别、侧弯节段及侧弯类型等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

两组患者Risser征分级结果：本研究参照SOSORT于2016年发布的治疗指南[3]及Katz等[6]制定的支具治疗结束标准，以女性初次月经来潮后满3年且Risser征达到4级及以上、男性Risser征达到5级及以上作为判断骨骼发育是否成熟的标准。两组患者Risser征及骨骼发育程度资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups

表2 两组患者Risser征比较（例）Tab.2 The comparison of Risser Grade in two groups（cases）

1.2 诊断标准 依据国际脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society， SRS）相关标准[7]及国家中医药管理局颁布的《中医整脊常见病诊疗指南》[8]制定：（1）无先天性疾病及明确外伤史的青少年；（2）体格检查示：躯干明显不对称，脊柱呈侧弯畸形；（3）影像学检查：患者脊柱全长X线正位片示Cobb角≥10°；（4）可伴局部疼痛、酸胀等感觉异常。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）性别不限，年龄6～18岁；（3）能接受本项目治疗；（4）签署知情同意书并能配合随访；（5）能配合X线检查，进行Cobb角等相关指标测量；（6）患者侧弯节段为胸段、胸腰段、腰段三者之一。

1.4 排除标准 （1）不符合上述诊断标准；（2）脊柱侧弯进展至严重影响心肺功能，不适于保守治疗者；（3）先天性脊柱侧弯、脊柱畸形者，或脊柱各部合并椎体滑脱症、肿瘤、结核、骨折等疾病者；（4）合并风湿病、神经肌肉疾病、心血管疾病、肺部疾病或肾脏疾病者；（5）接受过脊柱矫正手术者；（6）患有皮肤相关疾病，或皮肤有破损无法进行手法操作者；（7）患有精神疾患，临床依从性差的患者；（8）未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

1.5 剔除和脱落标准

1.5.1 剔除标准 （1）未按治疗流程进行治疗，依从性较差者；（2）同时采取其它疗法治疗，对研究结果产生影响者；（3）治疗过程中出现病情进展，导致无法继续治疗者。

1.5.2 脱落标准 （1）提前退出研究，未接受完整治疗，资料收集不全者；（2）治疗过程中病情进展或出现其他病症致使治疗受到影响或中断者；（3）由于其它不可抗力导致治疗、研究无法完成者。

1.6 观察指标

1.6.1 Cobb角 在患者脊柱全长X线摄片上进行测量，首先确定侧弯的上、下端椎，即侧弯椎体节段中，向凹侧倾斜度最大的上、下两个椎体。分别经过上端椎椎体上缘、下端椎椎体下缘做两切线，再做两切线的垂线，两垂线的夹角即为Cobb角[9]。见图1。

1.6.2 顶椎偏距（apical vertebra translation，AVT）当第7颈椎铅垂线（C7 plumb line，C7PL）与骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL）重叠时，AVT为脊柱侧弯顶椎的中点到上述两线的水平距离；当C7PL与CSVL不重叠时，侧弯部位为胸段的AVT是其顶椎的中点到C7PL的水平距离，侧弯部位位于胸腰段或腰段时，AVT是顶椎的中点到CSVL的水平距离。AVT根据顶椎位置，若侧弯向左则取负值，侧弯向右则取正值。本研究仅取水平距离数值，左右偏向不计入在内。见图2。

图1 Cobb角测量示意图Fig.1 The map of measuring Cobb angle

图2 AVT测量示意图Fig.2 The map of measuring AVT

1.6.3 Risser征 Risser征可根据患者骨骼生长发育程度分为0～5级共6个级别。在患者脊柱全长X线摄片上，0级表示髂骨没有骨骺出现；骨骺在髂骨翼出现后，根据其覆盖程度从前向后分为4个等级，1级表示开始出现髂骨骨骺，2级表示髂骨骨骺出现且达到髂骨翼一半以上，3级表示髂骨骨骺出现且达到髂骨翼3/4以上，4级表示骨骺已全部出现但尚未与髂骨融合；若观察到髂骨与骨骺融合，则评为5级[10]。

1.7 治疗方法

1.7.1 观察组 予杠杆定位手法结合施罗斯矫形术治疗。杠杆定位手法按如下步骤操作：患者取俯卧位，暴露患者侧弯部位，结合X线检查，医者于脊柱侧弯顶椎部位作为定位点，令患者下肢伸直，全身放松，助手抱住患者双膝部腘窝处，并将患者双下肢抬起，医者用肘部鹰嘴定位于患者顶椎旁，嘱患者张口吐气，医者与助手同时向侧突部位的反方向用力，通过力臂杠杆，当遇到一定阻力时，用“巧力寸劲”做一快速的扳动，手法结束时吸气，如此重复3次。医者患者需要密切配合，切忌屏气，最后令患者仰卧休息30min。

施罗斯矫形术的具体操作根据患者侧弯特点进行个体化设计，其过程如下：（1）生理逻辑程式：使用猫步、地面支撑等动作，令上腰部前凸，胸部后凸，使前旋盆骨和不对称的肋弓逐步前移，改善骨盆与脊柱矢状面生理曲度。（2）日常活动姿势教学：即患者在日常生活中使用肌肉圆柱运动等矫正姿势，以减低椎体和椎间盘承受的不对称受力。如患者为C型侧弯，建议患者站立位和坐位时应向凹侧倾斜；取卧位时，当侧卧于侧弯的凹侧，借助重力作用矫正脊柱等。（3）简易三维矫正程式：在日常活动姿势基础上增加矫正动作，患者应主动将髋部移往肋部突出的部位以矫正骨盆，将肩部后伸和内收以稳定肩胛区，配合施罗斯旋转呼吸法进行锻炼。施罗斯矫形术应用过程中应配合旋转呼吸法，即患者应选择性地将空气吸入胸部凹侧，并将腹部侧旋以使凸侧肋部反旋，并尽量在每一次吸气时增加矫正的幅度，以利用体内气体矫正脊柱[11]。

杠杆定位手法隔天治疗1次，一周共3次；施罗斯矫形术制定方案并实施后，患者应保持每周3d，每天1.5h的训练时间[12]。每1周由专业医师进行1次指导与调整。治疗后2个月复查X线检查，观察患者的疗效。

1.7.2 对照组 仅按上述步骤行施罗斯矫形术治疗。

1.8 疗效评价 疗效评价标准参照国家中医药管理局颁布的《中医整脊常见病诊疗指南》[8]制定，具体如下：（1）治愈：患者X线示Cobb角＜10°，脊柱恢复正常的生理曲度；（2）显效：患者X线示Cobb角较前下降≥5°，临床症状较前改善；（3）有效：患者X线示Cobb角下降＜5°，临床症状较前稍改善；（4）无效：Cobb角同前或增大，临床症状未有明显改善甚至恶化。治愈率（%）=（治愈例数/患者总例数）×100%；总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/患者总例数×100%。

1.9 统计学分析 采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s来表示，两组之间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不符正态性数据采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 两组患者比较，结果示观察组患者总有效率为97.06%，对照组患者总有效率为91.67%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

2.2 两组患者治疗前后Cobb角比较 两组患者治疗前Cobb角差异无统计学意义 （P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组患者Cobb角均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、图3。

表3 两组患者疗效比较（例）Tab.3 Comparison of curative effect between two groups（case）

表4 两组患者治疗前后Cobb角比较（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

表4 两组患者治疗前后Cobb角比较（°，±s）Tab.4Comparison of Cobb angle in two groups before and after treatment（°，±s）

注：与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 34 20.70±7.13 9.69±6.02▲*对照组 36 20.88±8.10 13.84±8.21▲

图3 患者治疗前后Cobb角变化Fig.3 Comparison of a patient's Cobb angle before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后AVT比较 两组患者治疗前AVT差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者AVT均有减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，观察组AVT优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后AVT比较（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

表5 两组患者治疗前后AVT比较（mm，±s）Tab.5The comparison of AVT in two groups before and after treatment（mm，±s）

注：与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment， ▲P＜0.05;compared with control group after treatment， *P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 34 16.65±6.99 6.82±6.20▲*对照组 36 16.84±7.59 10.78±8.08▲

3 讨论

IS的发病机制较为复杂，近年来随着其病因学研究的发展，崔明星等[13]认为其病因可以从遗传因素、肌肉骨骼系统发育异常、神经系统和内分泌系统功能紊乱，以及生物化学、生物力学异常等角度分析，但目前并无研究显示其存在单一的直接致病因素。IS患者的脊柱生物力学结构发生紊乱，从而导致局部肌肉僵硬、疼痛或感觉异常，躯体活动受限，严重者影响心肺功能[14]，甚至损害青少年的心理健康[15]。流行病学研究方面，赵树山[16]通过Meta分析发现，中国大陆地区中小学生IS发病率达1.02%，女性患病率显著高于男性，比率为1.54，且患病率与年龄呈正相关。吕立江教授立足解剖学与生物力学，认为其致病因素主要与人体解剖与生物力学结构关系密切。脊柱作为支撑人体的主要骨骼结构之一，是一个复杂且非均匀的多剖面结构，它由椎骨和椎间盘交错层叠而成，结合其周围肌肉韧带等，构成处于动态平衡之中的生物力学结构。IS发生初期，由于部分先天性原因，加之外力作用，一方面脊柱两侧肌肉产生不对等的牵拉力，横突棘肌群等肌肉组织出现形态学改变，脊柱生物力学平衡被打破，神经系统对肌肉的反馈亦发生紊乱，从而导致脊柱侧弯及椎体旋转；另一方面，脊柱生物力学的紊乱加剧了肌肉的畸形发育，甚至会影响两侧其他软组织的生长平衡，使脊柱侧弯加剧，故而矫正脊柱生物力学平衡紊乱是治疗此类疾病的重点。因此，运用手法松解脊柱两侧的肌肉等软组织，再施以杠杆定位手法进行正骨，改变脊柱应力，使之达到生物力学平衡，再配合施罗斯矫形术逐步改善肌肉力量，特别是患者凹侧挛缩的软组织，可达到事半功倍的效果。

依据中医筋骨平衡理论，正常生理状态下，人体的“筋”与“骨”相互协作，处于“骨正筋柔”的平衡之中，这种平衡并非静止，而是动态的平衡。这既保证了人体运动的需要，帮助骨骼肌肉协调维持人体平衡，又起到了稳固身形的作用。《伤科补要》中载：“脊筋陇起，当先揉筋，令其和软……若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬……使气舒瘀散，陷者能起，曲者可直。”[17]脊柱侧弯的发生，就是人体筋骨的动态平衡被打破，从而造成“筋骨失衡”的病理状态。IS患者脊柱骨骼关节出现紊乱与错位，椎骨偏弯转向一侧，两侧肌力亦不对称，切合中医筋骨理论的相关论述。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中说：“手法者，诚正骨之首务哉。”[18]吕立江教授强调矫正脊柱侧弯不可急于求成，手法应“巧力寸劲”，不可过度增加手法强度，应根据患者的侧弯具体节段、侧弯类型、病程长短和体质强弱进行针对性治疗，制定个体化治疗方案。施术时要重点关注患者的反馈，及时沟通，以免治疗不成，反增其伤。吕立江教授综合多年临床经验，结合生物力学、解剖学知识，创造性改良后伸扳法与斜扳法，总结出杆杆定位手法。该手法较单纯的“正骨”而言，更强调对曲度矫正的重视。应用手法时，施术者以鹰嘴部定位于IS患者侧弯顶椎处，能够更加精准施力，同时选取适当的角度对侧弯进行整复操作，使侧弯的脊柱曲度具有更强的重塑性。而施术者手法用力与患者侧弯顶椎处受力又呈杠杆关系，可通过杠杆的作用，使脊柱的侧弯处产生应力应变，从而使侧弯的脊柱得到矫正。

施罗斯矫形术的作用机制是通过患者自主牵伸和侧方移动等动作使畸形的脊柱得到矫正，再结合其特有的呼吸模式，通过自身肋骨及肌肉牵拉作用帮助改善脊柱侧弯。在这种呼吸模式中，吸入的空气被引导到侧弯的凹部胸腔，帮助肋骨通过选择性收缩以作用于躯干凸部的肌肉组织，以改善畸形。施罗斯矫形术需要医师指导患者进行姿势矫正及呼吸时机的把握，其基本原则即为向脊柱侧弯的相反方向调整身体[19]。施罗斯矫形术针对个体化应用临床疗效肯定，但要达到改善脊柱畸形的效果，需要较为漫长的过程；而杠杆定位手法可以直接作用于脊柱生物力学结构，快速改善脊柱畸形，所以两者结合，筋骨并治，近期与远期疗效均更为理想。

IS的形成与儿童青少年的生长发育有关。Risser征是临床医生常用的判断 IS患者生长潜力的指标，此指标根据髂骨骨骺闭合情况判断患者的骨骼成熟度，等级越大表明患者的骨骼成熟度越高，从而有助于了解IS的进展风险，切实指导患者治疗[20]。有研究显示，患者Risser征每增加一级，Cobb角即相应增加约4.7°[21]，即Risser征等级越高，脊柱偏移程度越大，治疗难度越大。因此提示IS患者应尽早发现，尽早治疗，以达到满意的治疗效果。

IS是临床上最为复杂的疾病之一，其多发的节段、多种的侧弯类型、随年龄逐渐加重的快速进展，都给治疗与康复带来巨大的挑战，这就需要临床医师更加全面掌握该类疾病的各种信息，以求减少患者病痛。本研究初步观察了杠杆定位手法结合施罗斯矫形术治疗IS的临床疗效，以求为脊柱侧弯治疗提供新的思路与方法，提高临床疗效，并在临床推广应用。