2019版《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》更新要点解读

蔡志刚，张树森

(1.河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科，河北 石家庄 050000；2.河北省邢台市人民医院呼吸与危重症医学科，河北 邢台 054031)

自1964年池田茂人教授发明并使用可弯曲支气管镜以来，已经超过半个世纪[1]。近年来，可弯曲支气管镜诊疗技术发展迅速，作为气道及周边病变检查的金标准，在各种中央气道，甚至周围气道病变中不可或缺，应用日益广泛。很难想象，如果没有可弯曲支气管镜的出现，将如何面对日趋复杂的胸部疾病[2-3]。自2008版《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》发布后，已经超过10年没有更新。因此，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组于2019年对指南进行了重新修订[4]。本文将围绕更新要点进行解读，以期成人诊断性可弯曲支气管镜检查术获得更好的应用。

1 支气管镜检查术的适应证及禁忌证的更新解读

2019版指南对适应证进行了大幅度的修订，笔者将对较为突出的更新进行解读。指南新增要点描述：①在肿瘤分子病理学诊断与评价，治疗过程中的监测，包含病理类型和继发的基因突变等方面，均是可弯曲支气管镜检查术的适用范围。近年来，肺癌的诊疗手段发展迅猛，伴随着磁导航、气道内径向超声(radial endobronchial ultrasound,R-EBUS)、光层相干断层扫描、自荧光显微镜以及快速现场评价(rapid on-site evaluation，ROSE)等技术的发展应用，可弯曲支气管镜可以更安全有效获取组织和细胞标本以供检测[5]。②当临床怀疑移植物抗宿主病或移植肺免疫排异时，推荐行支气管镜检查术。一项包括124例肺移植受者的前瞻性研究表明，支气管镜检查对移植后感染及免疫排异反应的诊断价值很高，而且并发症非常低，是一项十分安全有效的诊断手段[6]。③对于怀疑气道异物的患者，推荐支气管镜检查以明确诊断，并评估异物取出难度以选取合适的治疗方案。可弯曲支气管镜检查是诊断气道异物的金标准，目前临床研究证实，绝大部分气道异物经支气管镜可顺利取出[7]。同时指南还对部分细节进行了补充，体现了新版指南的严谨性，例如，对于不明原因咯血持续1周以上，尤其超过40岁的患者，2019版指南补充了“即使影像学未见明显异常，仍应行支气管镜检查”。另外，指南还将部分适应证进行了整合或者拆分细化以更加符合临床应用的需求。随着支气管镜技术的积累，禁忌证已逐渐减少，例如，2019版指南中已不再将多发性肺大疱列为禁忌证。新版指南新增了妊娠期进行气管镜检查的内容，不推荐妊娠期操作，如遇到非紧急情况，建议将检查时间推迟至28周或者分娩后，同时需与产科医生密切沟通，评估风险。研究证实，怀孕会导致上呼吸道的生理变化和下腔静脉回流减少，并且低氧血症、镇静剂和透视等均可能会对胎儿造成不良影响，所以对于孕妇的支气管镜操作需要慎之又慎[3,8]。另外，2019版指南对血小板计数做了详细说明：当血小板计数<60×109/L时，不建议行经支气管镜黏膜和肺活检，而当血小板计数<20×109/L时，则不建议行支气管镜检查。适应证和禁忌证的更新补充使可弯曲支气管镜检查的应用更加规范，安全有效地解决临床问题。

2 支气管镜检查的术前准备更新解读

相较于2008版指南，2019版指南对拟行活检患者的抗凝或抗血小板药物的调整原则进行了十分详细的说明。①抗血小板药物：新版指南推荐氯吡格雷术前5～7 d停用，替格瑞洛术前3～5 d停用，而对于小剂量阿司匹林，则不需要停用(中国高血压防治指南，心血管疾病一级预防中国专家共识等将75～100 mg作为小剂量阿司匹林标准，抗血小板治疗中国专家共识、中国2型糖尿病防治指南将150 mg作为小剂量阿司匹林标准)[9-12]。对于未满1年的冠状动脉药物涂层支架和不满1个月的金属裸支架，需同心脏内科医生充分沟通，权衡利弊后决定调整方案。目前已有多项循证医学证据表明，阿司匹林并没有增加支气管检查及活检过程中的出血风险[13-14]。而多项研究证实氯吡格雷的使用明显增加了经支气管肺活检后出血的风险[15-16]。因此，2019版指南明确指出，小剂量阿司匹林不需要停用，而氯吡格雷以及同为P2Y12受体拮抗剂的替格瑞洛则需术前停止使用以减低出血风险。②抗凝药物：华法林需提前5 d停用，如果术后无明显活动性出血，12～24 h后即可恢复使用。美国胸科医师学会(The American College of Chest Physicians，ACCP)将无抗凝状态下的血栓形成分为高中低风险三层[17]。2019版指南结合ACCP血栓形成风险评估量表制定了血栓形成低风险情况细则(表1)，并指出若符合低风险情况的患者，停用华法林期间，不必予以低分子肝素替代抗凝治疗，如非低风险，则需低分子肝素替代治疗，并于检查前24 h停止使用，操作后华法林需与低分子肝素同时恢复使用直至国际标准化比值(international normalized ratio，INR)达标。对于新型抗凝药利伐沙班和达比加群酯，不需要低分子肝素替代抗凝，提前24 h停用即可[4，18]。新版指南中详细的术前抗凝药物调整原则，为临床医生行活检等操作提供了更有力的保障。另一个比较重要的更新是CO2分压升高者，术中是否适合应用静脉镇静剂。2008版指南表示应避免应用，而2019版指南认为并非应用静脉镇静剂的禁忌证，当有CO2分压升高时，需麻醉医生、支气管镜操作医生与患者及家属充分沟通可能存在的风险，在密切监测的情况下谨慎用药。

表1 血栓形成低风险评估表

3 支气管镜检查术的镇静和麻醉更新解读

对于无禁忌证的患者，2008版指南提倡给予镇静剂，而2019版则更为积极，认为应常规使用镇静剂。咪达唑仑是气管镜操作术中镇静的首选用药，新版指南将咪达唑仑使用剂量推荐为不宜超过10 mg，且将使用分界年龄重新定义为70岁。已有多项研究报道术前给予0.05 mg/kg起始剂量的咪达唑仑是十分安全和有效的[19-20]。英国胸科学会成人诊断性可弯曲支气管镜指南同样也推荐以70岁为年龄分界点，超过70岁老年人，起始剂量不宜超过2 mg[21]。另外，2019版指南推荐利多卡因的最大限制剂量为6～7 mg/kg，并且不推荐使用雾化给药方式进行气道麻醉[22-23]。丙泊酚、阿片类(例如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼)、右美托咪定同咪达唑仑等联合应用在气管镜操作中已十分常见，并且取得良好的镇静效果[24-26]。在2019版指南中，对这些麻醉药的应用原则进行了较为详细地说明。

4 术中监护及并发症的处理更新解读

呼气末CO2分压对呼吸抑制的发现是早于末梢氧饱和度的，2019版指南推荐有条件时进行持续监测。新近研究表明，支气管镜操作前预防性应用抗生素并没有获益，即便是感染性心内膜炎、脾切除等特殊情况也不例外，新版指南不再推荐术前预防性应用抗生素[27]。出血和气胸是支气管镜检查中最常见的并发症[28]，为此，2019版指南新增加了出血和气胸的处理原则。根据处理预案，可以轻松地选择合理方式进行及时的止血处理以保障患者的生命安全，见表2[4]。支气管镜检查术后气胸的发病率很低，TBLB较其他操作气胸发生率有所升高，为1%～6%[28-30]。但指南并不推荐TBLB术后常规胸部X线片检查，若术后出现气胸相关症状，则需马上行胸部X线片检查。

表2 出血程度分级以及对应处理方案

5 诊断性支气管镜检查术操作的实施标准更新解读

该部分的更新主要体现在支气管镜新技术的推荐应用方面，包括：①当临床高度考虑肿瘤或癌前病变时，条件允许可行窄带成像(narrow-band imaging,NBI) 和自荧光成像(autofluorescence imaging,AFI)支气管镜以提高检出率。一项前瞻性研究纳入了137例疑诊肺癌患者，并通过白光支气管镜、NBI和AFI对患者进行了检查，结果证实：AFI或NBI比白光显微镜在肺癌诊断上有更好的敏感性，且NBI+AFI联合使用可以获得更高的敏感度和特异度[31]。②对于支气管腔外病变，推荐超声内镜引导下的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)以提高阳性率，并可行ROSE减少穿刺次数，降低并发症。日本名古屋医学中心Oki等[32]针对ROSE进行了一项前瞻性研究，共纳入108例有肺门/纵隔淋巴结肿大或邻近中央气道肿瘤患者，结果显示，EBUS-TBNA期间使用ROSE显著降低了对支气管镜检查和穿刺次数的需求。ROSE技术的发展应用，对临床支气管镜医生获取标本具有重要指导意义，逐渐成为不可或缺的一部分。③电磁导航、虚拟导航、径向支气管内超声、超细支气管镜等新手段，被推荐用于周围型肺部病变活检，以提高诊断阳性率[3,33-35]。④ 弥漫性的肺部病变或外周型病变通过支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy,TBCB)可以获取更多、质量更好的标本，但同时气胸及严重出血的风险会相应增加，并且需深度镇静或全身麻醉下经硬镜或气管插管操作。TBCB是一种理想的肺活检方式，尤其对于弥漫性及外周性病变，但是可能需要通过硬镜等完成操作。近来，有医生直接经可弯曲支气管镜完成了冷冻活检操作，为TBCB发展提供了新的思路[36]。⑤支气管黏膜活检、TBLB 联合肺泡灌洗液CD4+/CD8+检测可用于结节病的诊断，当伴有纵隔淋巴结肿大时，TBNA 或EBUS-TBNA可提高诊断率。新技术的应用，显著提高了可弯曲支气管镜的操作范围及精度，同时降低了并发症的出现。另外，2019版指南强调了支气管镜在肺部疾病特殊病原体检测中作用，例如：使用刷片、肺泡灌洗等手段获取标本以完成曲霉菌、军团菌、结核杆菌、巨细胞病毒、肺孢子菌等特殊病原体的检测。

6 在重症监护室实行的支气管镜检查术更新解读

以下两点更新需要特别注意，①肺叶切除术后行机械通气的患者，2019版指南强烈不推荐对其行常规气管镜检查以及肺泡灌洗术预防肺不张。一项前瞻性随机对照实验发现常规的肺叶切除术支气管镜检查在预防术后肺不张方面并不比常规的物理治疗更有效[37]。② 疑诊VAP的患者，强烈建议优先选择其他非侵入性检查手段获取病原学证据，若无效后才应考虑行支气管镜检查术。已有多项随机对照研究表明，对于机械通气患者的院内感染，通过侵入性的检查获取病原学证据与无创方式相比，并没有降低患者病死率，反而可能导致更频繁地更换抗生素，因此，强烈建议优选非侵入检查手段[38-39]。另外，TBLB因为并发症较多，新版指南建议呼吸机辅助通气患者应谨慎评估后执行。2019版指南在一些细节上同样进行了更新，例如：气管套管直径<7.5 mm更新为气管插管的内径与支气管镜外径差值<2 mm被认为是操作风险较高。这些更新为ICU医生在重症患者救治过程中支气管镜使用选择上提供了更有效的帮助，有助于减轻患者的痛苦和负担。

7 术后处理的更新解读

对于患者的术后处理，新版指南建议局部麻醉下支气管镜操作后至少应观察30 min；而全身麻醉，建议至少观察6 h，无明显异常后方可离院，且全身麻醉6 h后方能进食水。

8 支气管镜的清洗和消毒以及防护更新解读

支气管操作人员的职业暴露问题也受到了重视[40]。由于部分操作需要透视或CT辅助进行，2019版指南对支气管镜操作人员职业暴露的预防、剂量限定以及操作环境等进行了详细地说明及界定，以期减少暴露，保护医护人员的健康。另外，2008版指南推荐已知或临床考虑非典型分枝杆菌以及人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性患者，在完成操作后，支气管镜的浸泡时长需达到60 min。而2019版指南表示，对于临床怀疑以及确诊的分枝杆菌感染患者使用过的支气管镜和附件，按消毒产品的使用规定实施，而对于HIV，目前暂无特殊消毒规定。同时新版指南没有再将操作人员接种结核分枝杆菌疫苗列入推荐。

9 结 语

成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南超过10年未更新，在此期间支气管镜检查技术及应用发展迅速。不过由于着重于诊断，本指南并未对当前可弯曲支气管镜介入治疗的应用做过多的介绍。2019版指南较2008版本进行了全方位的修订，增加了很多新的内容，并修改和删除了部分条目。此次更新，对细节的描述更加严谨和完善，将条款更加具象化，对临床医生实施可弯曲气管镜检查术提供了极高的参考价值。2019版指南将更加有效地规范了可弯曲支气管镜的应用，促进可弯曲支气管镜的发展，更好地为患者进行临床诊疗。