精准医学在黑色素瘤治疗中的应用研究进展

宋锐

（浙江大学医学院附属第二医院病理科 浙江 杭州 310000）

黑色素瘤的精准医疗正在迅速发展，在精准医疗的概念出现之前，黑色素瘤的治疗仅仅局限于使用达卡巴嗪和白细胞介素2（IL-2）的使用，这只在少数患者的治疗中取得了少许收益，并且这种收益往往有些令人失望[1]。然而现在更有效的治疗方法是靶向可行的肿瘤特异性基因突变，包括BRAF-V600E/K驱动突变，NRAS 和K/T 癌基因，以及PD-1 和CTLA-4 被抑制的免疫疗法。通常这些突变是相互排斥的，在给定的肿瘤样本中一般只发现一种突变，二代测序（NGS）有助于确定大范围的肿瘤特异性基因图谱，使每个病人的个体化治疗方案都会有机会根据肿瘤细胞的分子生物学特征来判定。

1.靶向BRAF和MEK基因

黑色素瘤中最常见的突变是BRAF 驱动突变，超过百分之九十的突变位于密码子600，称为BRAFV600 突变，其余百分之十的突变不定位在密码子600 处，被称为非BRAFV600 突变，在黑色素瘤中不常见，附加的非V600 突变存在于其他类型的肿瘤中，包括肺癌和甲状腺癌。

在BRAF-V600 突变中，癌基因驱动突变BRAF-V600E 和BRAF-V600K 是黑色素瘤中最常见的亚型，并且在40%～60%的皮肤黑色素瘤中被识别[2]。这些突变存在于丝裂原活化蛋白激酶M A P K 信号通路中，伴随着其他通路的异常，包括M E K 逃逸机制和N R A S 突变，诱导着细胞周期的激活，导致肿瘤细胞的增殖不受控制，抑制这些信号通路已被证实是治疗包含这些突变的黑色素瘤的有效治疗手段。此外，M E K1/2上调已被证实是一种有潜力的逃逸机制，可指导B R A F 和M E K 抑制剂组合应用的联合治疗法。B R A F 抑制剂，例如dabrafenib 和vemurafenib，在单一药物治疗和与MEK 抑制剂曲美替尼联合用药治疗可切除/不可切除或者转移性黑色素瘤中都展现了优势[3-5]。

2.靶向NRAS

在15%～20%的黑色素瘤中可见NRAS 癌基因突变，并且提示这种明显带有突变的黑色素瘤患者群体预后不良[6]。含有这种突变的黑色素瘤倾向于有更具侵略性的临床和病理特征，包括增强的有丝分裂活力，更深层次的病变进程和淋巴结转移率的增加，突变的等位基因在NRAS 驱动突变中变化，它经常出现在密码子Q61（RASQ61）或者不常见的密码子G12 和G13（NRASG12 和NRASG13），尽管所有这些都被认为是激活点突变，但它们以不同的方式影响NRAS 蛋白，导致不同的临床进程[7]。

介于NRAS 突变型黑色素瘤的侵袭性，学术界对靶向这种癌基因的潜在治疗药物的研究产生浓厚的兴趣。其中第三代MEK 抑制剂呈现出更有希望的结果，因为研究的焦点转向了NRAS 突变型黑色素瘤，第三代MEK 抑制剂binimetinib 和医用标准治疗剂dacarbazine 在晚期或不可切除的ⅢC 期或IV 期NRAS 突变的黑色素瘤患者中的疗效，与dacarbazine 的1.5 个月相比，binimetinib 存在小但具有统计学意义的2.8 个月的中位PFS[8]。

3.靶向KIT

KIT 癌基因的鉴定导致了多个临床试验以膜受体络氨酸激酶作为黑色素瘤治疗的靶点，KIT 配体的结合导致多种下游信号通路包括MAPK，JAK/STAT 和P13K 的激活，因此，这种假说演变为利用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼靶向这种突变，为黑色素瘤的治疗提供了另外一个靶点。

尽管一些试验已经显示imatinib 治疗KIT 突变型黑色素瘤的疗效，并不是所有的KIT 突变都对imatinib 敏感，就像NRAS和BRAF 突变，KIT 突变在基因编码区有很大的差异，这表明并非所有的突变都具有相同的功能。imatinib 分子筛选的后续Ⅱ期临床试验显示，晚期黑色素瘤在一组受试者中显示出小而显著的疗效[9-10]。

4.免疫疗法

免疫疗法彻底改变了黑色素瘤的治疗方法，而且对于先前大多数难治性癌症而言效果显著，免疫检查点抑制剂扮演着重要的角色，尤其是没有靶向性突变可以被利用时，利用免疫系统对抗癌症。细胞毒性淋巴细胞和适应性免疫系统介导调节，改变了黑色素瘤治疗的前景，当今时代的护理标准包括免疫调节方式，例如PD-1 抑制剂（Nivolumab 和pembrolizumab）和CTLA-4 抗体抑制剂（ipilimumab）。这些药物的临床试验调查研究中，转移性和Ⅲ期黑色素瘤的总生存期和无进展生存期呈现前所未有的提高。PD-1 抑制剂被证明是黑色素瘤最有效的免疫疗法，尤其与CTLA-4 抑制剂ipilimumab 联合用药[11-12]。

ipilimumab 和PD-1 抑制剂联合治疗与ipilimumab 单独使用相比显示出更高的抗肿瘤作用和增加的炎性细胞浸润作用，Wolchok 等在I 期剂量递增阶段研究中，CA209-004 中首次研究了nivolumab 和ipilimumab 的双重阻断作用[13]。这项研究在后来Ⅱ期（Checkmate-069）和Ⅲ期（Checkmate-067）临床试验中被评估[14-15]。CA209-004 中联合治疗的客观有效率为40%，高于单用ipilimumab（11%）或单用nivolumab（28%）。在2018 年对CA209-004 进行了三年的最新分析，结果显示在晚期不可切除的黑色素瘤患者中，使用nivolumab 和ipilimumab 三年OS 为63%，中位生存率尚未达到，三年的客观反应率为42%，以及中位持续效应22.3 个月，在三年内59%的受试者发生了3 级和4级毒性反应。这些临床试验中药物的出色表现，使得PD-1 抑制剂被批准用于黑色素瘤的辅助治疗。

5.小结

精准医疗已经改变了黑色素瘤的治疗方法，这促使了分子检测策略和临床试验设计的改变，使几种癌症的治疗以靶向基因异常作为指导，尤其在黑色素瘤的治疗方面。GEP 有助于识别那些有较高转移风险的低阶段患者，靶向BRAF，NRAS 和KIT 突变的特异性治疗以及免疫疗法已经在晚期和辅助疗法中呈现了更好的结果和生存率。单一疗法和靶向这些突变基因的联合疗法已经成为黑色素瘤的标准治疗方法，使化疗和IL-2 疗法成为第三线或者靶向耐药时的应用。对于多种靶向治疗的联合应用的深入研究，也许会增加黑色素瘤病人治疗的机会。综上所述，精准医疗为治疗每年都在不断改善和发展的黑色素瘤开启了一个新的时代。