基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果▲

侯婧悦 付庆江 马向明

(河北省开滦总医院肝胆外科，唐山市 063000，电子邮箱：157216332@qq.com)

肝细胞肝癌是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，病死率占全球肿瘤死亡率的第三位[1]。尽管肝移植被认为是肝细胞肝癌最有效的治疗手段，但因其需终身服用免疫抑制剂、肝源紧张、治疗费用昂贵等因素，该治疗方法在临床上的应用受到极大限制，目前大多数肝细胞肝癌患者首选肝切除术治疗。肝切除术后因肝功能损害、炎症介质释放、毛细血管渗透压改变及机体高分解状态、吻合口瘘等原因，导致患者营养不良风险发生率高达59.3%[2]，而5%～25%的恶性肿瘤患者死因为营养不良而非肿瘤本身[3]。2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级是指急性疾病引起的胃肠道功能受损从而引发的胃肠道症状，常导致机体代谢紊乱、免疫功能下降，营养吸收障碍[4-5]，是影响患者预后的独立影响因素[6]。有研究证实基于急性胃肠损伤分级的营养干预能够帮助ICU重症患者获得更好的营养支持[7]，促进康复。目前基于急性胃肠损伤分级的营养干预主要应用于危重症患者，在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用鲜见报道。本研究探讨基于急性胃肠损伤分级的营养干预对肝细胞肝癌切除术后患者疗效及营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月在我院肝胆外科行肝细胞肝癌切除术的126例患者作为研究对象。纳入标准：(1)首诊为肝细胞肝癌，拟行腹腔镜肝切除术；(2)伴有不同程度胃肠功能障碍；(3)年龄≥18岁；(4)术前1 d采用营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)工具进行营养筛查，NRS2002评分<3分；(5)经腹部B超或CT检查提示，无其他脏器转移；(6)认知和行为能力完整，能配合完成本调查，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)急腹症患者；(2)合并其他恶性肿瘤或严重心、脑、肺等疾病者；(3)术前存在严重营养不良或恶病质者；(4)合并免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲亢等代谢疾病者。其中男性77例，女性49例；年龄53～82(62.4±10.7)岁；急性胃肠损伤分级[4]：Ⅰ级：73例，Ⅱ级：44例，Ⅲ级：7例，Ⅳ级：2例。按照数字随机数字表将患者分为观察组和对照组，各63例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 观察组：(1)组建团队及培训。团队成员包括主管院长1名，科主任1名，主治医师2名，护理研究生2名，营养师1名。医务人员均经过营养师培训，且成绩合格，熟练掌握急性胃肠损伤分级及相应的营养干预、术后评价指标的观察及运用。团队由科主任负责安排工作，由护理研究生于术后当日，以及术后第3、7天分别对患者进行评估和调研，并向主治医师汇报，由主治医师和营养师共同制定患者治疗和营养干预方式。(2)干预措施。根据2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级进行干预，Ⅰ级为存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，对该类患者于24～48 h内尽早给予肠内营养，无需禁食，以经口进食为主，喂养管为辅；病情允许时减少可损害胃肠动力药物(如阿片类药物)的应用。Ⅱ级为存在胃肠道功能障碍，该类患者应积极治疗腹内高压、腹泻，应用胃肠动力药，给予小量肠内营养，胃瘫者给予空肠营养，不耐受肠内营养者给予肠外营养；肠内营养选取整蛋白型并含膳食纤维，稀释营养配方，减慢喂养速度，以20 kCal/(kg.d)为营养目标进行喂养。Ⅲ级为胃肠功能衰竭，该类患者应积极处理肠内营养不耐受原因，治疗胃潴留和肠麻痹，纠正代谢紊乱，胃肠动力药无效时尽早给予肠外营养，给予复方氨基酸静滴。Ⅳ级为胃肠功能衰竭并伴有远隔器官功能障碍，该类患者须暂停肠内营养，禁食、水，对症处理肠道缺血坏死或出血症状，处理腹腔间隔室综合征，积极行剖腹手术。

1.2.2 对照组：根据肝细胞肝癌切除术术后护理常规给予饮食护理，包括术日禁食、水，排气后逐渐过渡到流食、半流食，静脉滴注脂肪乳、氨基酸，对症处理呕吐、胃肠动力不足等症状。

1.3 观察指标 (1)胃肠功能恢复情况。包括进食流质饮食时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间。(2)生化指标。于术后当日及术后第3、7天采集患者空腹静脉血3 mL，25℃下以3 000 r/min离心8 min后留取血清，使用日立诊断产品(上海)有限公司008AS全自动生化分析仪检测患者的血清白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平。(3)并发症。包括腹泻、伤口愈合不良、胆汁瘘、腹水。(4)术后康复情况。包括术后引流管拔除时间、伤口愈合时间、术后住院天数。(5)营养评分。于术后当日及术后第3、7天采用NRS2002评估工具进行营养评定，NRS2002总分≥3分，提示患者存在营养不良风险，评分越高，风险越大。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较用非参数检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者胃肠功能恢复情况比较 观察组进食时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间均早于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后肠功能恢复情况的比较(x±s，h)

2.2 两组患者生化指标水平比较 两组白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平比较差异均有统计学意义(F组间=213.839、218.363、330.543、1 920.111、66.931，均P组间<0.001)，术后第7天观察组均优于对照组，两组上述指标水平均有随时间变化的趋势(F时间=222.423，均P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=10.162，均P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者术后生化指标的比较(x±s)

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组腹泻、伤口愈合不良发生率均低于对照组(均P<0.05)，而两组的胆汁瘘和腹水发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 两组患者术后康复情况比较 观察组伤口愈合时间、术后住院时间均短于对照组(均P<0.05)，但两组的引流管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后康复情况的比较[M(P25，P75)，d]

2.5 两组患者术后营养评分比较 观察组术后第3、7天营养状态评分均优于对照组(均P<0.05)，见表6。

表6 两组患者术后营养评分的比较[M(P25，P75)，分]

3 讨 论

肝细胞肝癌切除术后患者由于组织分解代谢增强、肿瘤消耗、手术应激等原因，极易出现进行性营养不良和营养恶化，严重威胁患者健康，影响术后康复。临床医务人员根据胃肠损伤分级实施不同营养干预，提供精准的营养干预时机和营养干预方案，可以促进患者胃肠道功能的恢复，从而促进患者康复。本研究结果显示，观察组患者首次排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间及首次排便时间均早于对照组(均P<0.05)，与相关研究结果相似[8-9]，说明基于胃肠损伤分级的营养干预能促进患者术后肠功能恢复，其原因可能是根据患者胃肠道功能状态有针对性地给予营养支持，能促进胃肠活动与传导，维持肠道功能和黏膜完整，减少肠道应激以及肠道炎性介质的释放[10]。同时，营养物质能激活肠道内分泌系统，维持肠内正常菌群，促进胃肠道激素与胃酸分泌，利于肠道激素合成和释放，加快患者胃肠器官血流和消化吸收功能的恢复。

本研究中，观察组术后第7天白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平均优于对照组(均P<0.05)，与相关临床研究结果相似[11-12]，提示根据胃肠损伤分级给予早期营养干预能提高患者术后蛋白合成速度，维持肠黏膜屏障功能，纠正应激状态下的负氮平衡和营养不良状态[7]。同时，基于急性胃肠损伤分级的营养干预可维持肝细胞功能，增强各种营养物质的吸收和代谢，为肝细胞的修复和再生提供良好基础，有效地改善患者肝功能状况[13-14]。

本研究结果还显示，急性胃肠损伤分级的营养干预能降低患者腹泻次数及伤口愈合不良的发生率，缩短伤口愈合时间及住院天数(均P<0.05)，这可能与针对性地营养干预能够刺激患者胃肠道的正反馈效应，促进胃肠道血流、改善微循环，从而加速吻合口愈合有关。本研究中，术后第3、7天观察组的营养状态评分优于对照组(P<0.05)，提示针对肝细胞肝癌切除术后患者给予基于急性胃肠损伤分级的营养干预可以改善患者营养状态，利于患者康复，提高患者满意度，减少住院时间和费用。

综上所述，对肝细胞肝癌切除术后患者进行基于急性胃肠损伤分级的营养干预可以改善患者营养状态，减少并发症发生，促进患者康复，并缩短住院时间。但本研究缺乏指标性的分级基础，今后将对不同疾病病种及术式患者进行干预，优化营养干预流程，建立营养师-临床医师-护理人员多学科营养团队模式，实施针对性营养支持方案。