左西孟旦与重组人脑利钠肽治疗急性冠状动脉综合征患者急诊经皮冠状动脉介入术后继发泵衰竭的临床效果比较

郭楚锋 郭 娟

(1 湖南中医药高等专科学校附属第一医院心血管内科，株洲市 412000，电子邮箱:g39nt3@163.com；2 湖南株洲市天元区嵩山社区卫生服务中心，株洲市 412000)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要治疗方法，时间窗内可快速恢复靶血管血供，逆转心室重构，改善患者心功能和远期生存预后，已成为多个指南推荐的Ⅰa级证据[1]。ACS如果不能得到及时有效的治疗，极易出现心律失常和泵衰竭，死亡率明显增加。研究显示，ACS合并泵衰竭患者早期应用正性肌力药物能够显著地改善心功能，降低死亡率[2]。正性肌力药物主要有强心苷类(洋地黄)、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)、钙增敏剂(左西孟旦)[3]、神经内分泌调节剂(重组人脑利钠肽，recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP)[4]，因各药物的干预靶点不同，临床上有时会联合用药[5]。但针对ACS患者急诊PCI术后继发泵衰竭早期应用正性肌力药物是否获得较好的临床疗效，以及选择何种正性肌力药物，临床尚无统一标准。本研究比较左西孟旦与rh-BNP治疗ACS患者经急诊PCI术后继发泵衰竭的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月至2019年3月在我院行急诊PCI治疗后继发泵衰竭的74例ACS患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合ACS诊断标准[6]，有急诊PCI治疗指征；(2)术后7 d内发生泵衰竭，诊断依据[7]主要包括心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ，B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)>500 pg/mL，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，收缩压<90 mmHg或(和)舒张压<60 mmHg；(3)PCI顺利完成，无严重手术并发症；(4)PCI术前无明显泵衰竭；(5)取得患者或家属的知情同意，按要求完成治疗和随访；(6)临床资料完善。排除标准：(1)合并心肌炎、心肌病患者；(2)严重肺、肝肾功能障碍患者；(3)术前溶栓史，抗血小板或抗凝禁忌患者；(4)不能遵医嘱规律用药患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各37例，两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经湖南中医药高等专科学校附属第一医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情且自愿签署相关同意书。

表1 两组患者的基线资料的比较

1.2 治疗方法 所有患者入院完善相关检查，由同一手术医生和护理团队根据PCI标准流程进行手术，术前和术后强化抗血小板、抗凝、降脂、控制血压和血糖等药物治疗。

对照组采用左西孟旦(成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104，规格：5 mL:12.5 mg)治疗，具体用法：初始剂量6 μg/kg，静脉注射10 min，然后采用微量泵以0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉持续泵入，持续48 h。观察组采用rh-BNP(商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格：0.5 mg：500 μg)治疗，具体用法：初始剂量1.5μg/kg弹丸式90 s内静脉注射完毕，然后按0.0075 μg/(kg·min)经微量泵静脉持续滴注48 h。必要时两组可结合主动脉球囊反搏术治疗，或采用其他抗心衰竭基础药物如利尿、硝普纳、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮等治疗。治疗6～8周。

1.3 观察指标 治疗前和治疗7 d后检测两组LVEF、血清BNP水平；记录两组多巴胺用量和平均住院日；随访6个月，观察两组主要心脏不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)发生率和再住院率。(1)LVEF：采用美国GE公司Vivid E9彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.5～4.5 MHz。患者取坐位，探头置于心尖部，在窦性心律下依次获取心尖长轴、心尖四腔及心尖两腔的二维图像，锁定心尖四腔切面，简化双平面Simpson法计算LVEF。(2)BNP：采集清晨空腹外周肘静脉血10 mL于抗凝管中，2 000 r/min离心10 min取上层血清，-80℃保存待检，采用放射免疫法检测BNP水平，试剂购自上海舆普生物医药有限公司(批号：20191201)，严格按照说明书步骤进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后LVEF和血清BNP水平的比较 治疗前，两组LVEF和血清BNP水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组LVEF均较治疗前升高，血清BNP水平均较治疗前降低(均P<0.05)，但两组LVEF和血清BNP水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后LVEF和血清BNP水平的比较(x±s)

2.2 两组患者多巴胺用量和平均住院日的比较 两组患者术后7 d多巴胺用量和平均住院日比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者多巴胺用量和平均住院日的比较(x±s)

2.3 两组患者MACEs和再住院率的比较 随访6个月，两组MACEs发生率和再住院率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者MACEs和再住院率的比较[n(%)]

3 讨 论

早期行PCI能够降低ACS患者继发泵衰竭的发生率，或是改善泵衰竭患者的心功能，提高临床疗效，但是尚不能完全逆转凋亡或坏死的心肌[8]，且挽救濒临坏死的心肌还需要一定时间[9]，因此，不能快速或完全逆转ACS进程，对疾病本身导致的炎症反应、氧化应激、能量代谢障碍、神经内分泌激活等不能很好地干预[10-11]。ACS急诊PCI治疗还可能诱发冠脉血流紊乱，增加围术期心肌梗死或慢血流的风险和PCI术后泵衰竭发生概率[12]。因此，PCI术后需要高度警惕继发泵衰竭的发生，并积极探索科学、有效的抗心衰方案，提高患者预后。

正性肌力药物通过拮抗影响心肌功能的多种内源性机制，恢复心肌功能，改善冠脉血流，有效拮抗和逆转心室重构进程，在改善心功能方面有积极的作用。左西孟旦通过与肌钙蛋白C结合，促使构象转变，增强心肌收缩力，改善血流动力学[13]，同时可有效抑制机体炎症反应，具有抗氧化、抗凋亡、抗心肌顿抑、抗神经内分泌激活等效应[14]，还可以扩张外周血管和冠状动脉血管，从而改善心功能，逆转心室重构，增加心脏泵血功能，促使心肌功能恢复[15]。rh-BNP与内源性BNP结构和功能一致，可平衡扩张全身动静脉和肺动脉，具有利钠、利尿的作用，可以拮抗交感神经、逆转心室重构[16-17]。两种药物作用于不同靶点，均能恢复受损心肌及心脏泵血功能，从而减轻心衰症状，改善患者预后，降低围术期并发症[18]。有研究证实，左西孟旦和rh-BNP在心衰治疗中均有较好的疗效和安全性[19-20]。本研究结果显示，治疗前两组LVEF和血清BNP水平差异无统计学意义(均P>0.05)，且两组多巴胺用量和住院日，以及MACEs发生率和再住院率比较差异亦无统计学意义(均P>0.05)，但治疗后两组LVEF值较治疗前升高，血清BNP水平较治疗前降低(P<0.05)。这提示左西孟旦和rh-BNP在治疗ACS患者急诊PCI术后继发泵衰竭具有相似的疗效，均可以改善心功能，促进患者康复。笔者认为ACS患者急诊PCI术后继发泵衰竭应尽早应用正性肌力药物，可改善患者心功能，而左西孟旦和rh-BNP在减少MACEs发生率和再住院率方面效果相当。研究显示，左西孟旦和rh-BNP治疗的并发症均较少，常见有低血压、电解质紊乱、PCI相关心肌梗死、恶性心律失常以及心源性猝死，主要与用药剂量、输注速度以及个体间药物敏感性有关[21]。因此，在临床上需要严格按照说明书剂量使用，过量用药易导致低血压和心律失常，用量不足又可能导致疗效不佳[22]。

综上所述，左西孟旦和rh-BNP均可改善ACS患者急诊PCI术后继发泵衰竭的心功能，临床效果相当。但本研究样本量较少，随访时间较短，而影响抗心衰治疗效果的因素较多，如是否联合动脉血压及基础抗心衰药物，各药物间是否产生协同作用等，因此，还需要进一步研究以论证其结论。