外剥内套法联合自动弹力线套扎术治疗重度混合痔的疗效观察▲

郭 昌 吕智豪 赵文韬 胡丰良

(1 广州中医药大学第一临床医学院，广东省广州市 510405，电子邮箱：1051512159@qq.com；2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科，广东省广州市 510405)

混合痔为临床上的常见病与多发病，临床表现为便血、痔核脱出、肛门疼痛等[1]。流行病学调查结果显示，混合痔在全球范围内的发病率约为49%，且有随着年龄的增长呈增高的趋势[2]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔的保守治疗的效果欠佳，需行外科手术治疗[3]。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)基于肛垫下移学说，利用吻合器环形切除脱垂直肠黏膜，并将断端吻合，使脱垂肛垫恢复原始的解剖位置，临床上主要用于治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔，但是患者术后可发生尿潴留、肛门坠胀感等并发症，影响恢复及生活质量[4]。自动弹力线痔套扎术是近年来用于治疗混合痔的新术式，以弹力线替代胶圈作为套扎材料，有助于提高套扎效果，减少出血量[5]。外剥内套法是我科对传统术式外剥内扎法进行的改良，具有操作简单、疗效好、康复快、并发症少的特点[6]。外剥内套法与自动弹力线套扎术优势互补，二者联合可缩短手术时间，同时可以维护齿状线区域的生理功能，充分保留肛管直肠黏膜[7]。本研究探讨外剥内套法联合自动弹力线套扎术治疗重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年11月至2019年8月于广州中医药大学第一附属医院肛肠科住院行手术治疗的80例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，纳入标准：(1)符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[8]中Ⅲ～Ⅳ度混合痔的诊断标准；(2)年龄18～80岁；(3)对手术耐受，无手术禁忌证。排除标准：(1)合并肛瘘、肛周脓肿或肛裂等肛肠疾病者；(2)凝血功能异常者；(3)罹患精神疾病无法配合诊疗者；(4)哺乳期、妊娠期妇女；(5)患有严重心、肝、肾疾病者。按随机数字表法分为观察组与对照组，每组40例。其中观察组男性26例，女性14例，年龄29～65(44.8±9.0)岁；Ⅲ度内痔24例，Ⅳ度内痔16例。对照组男性24例,女性16例；年龄27～60(44.4±8.9)岁；Ⅲ度内痔23例，Ⅳ度内痔17例。两组患者的性别、年龄、内痔分度差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：所有患者均完善血常规、凝血功能、胸片、心电图等检查，以排除手术禁忌；术前1晚将1袋复方聚乙二醇电解质散加入 2 000 mL温水中口服进行肠道准备。

1.2.2 观察组采用自动弹力线套扎术联合外剥内套法治疗：采用腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，使用自动弹力线痔疮套扎吻合器(广州中达福瑞医疗科技有限公司，专利号为ZL 201410336696.5及ZL 201410336725.8)连接负压器，以内痔上缘为中心，负压吸引痔核组织，反复做抽吸动作，当负压表指针超过-0.08 MPa并持续不动时，开始转动绕线轮，转动360°后转动推线管轮，由“0”刻度转至“1”刻度，此时推线管弹出，左手按推线管，右手捏住弹力线尾端，两手作持续对抗牵拉，以进一步收缩环套，释放负压，直至负压表指针降为“0”，移除套扎器，于环套线结外剪断弹力线，仔细检查弹力线环套有无滑脱，术野有无活动性出血，套扎组织色泽变暗红。外剥内套法：提起外痔组织，做一“V”形切口，剥离痔静脉丛，将外痔剥离至齿状线上约0.5 cm，使用自动弹力线痔疮套扎吻合器连接负压吸引器，将已剥离外痔及其痔核根部吸进套扎器枪头内，转动绕线轮360，转动推线管轮360，此时推线管弹出，左手按推线管，右手捏住弹力线尾端，两手作持续对抗牵拉，以进一步收缩环套，释放负压，直至负压表指针降为“0”，移除套扎器，于环套线结外剪断弹力线，仔细检查弹力线环套无滑脱，将环套以外的痔核切除，修剪缝合切口，术毕。

1.2.3 对照组采用PPH术治疗：采用腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，以圆形肛管扩张器芯扩肛片刻，然后置入圆形肛管扩张器套，与会阴部皮肤对称固定四针。通过扩张器导入肛镜缝扎器，分别以3点和9点为起始点，用2个“0”的普理灵线于齿线上约4 cm行直肠黏膜下双半荷包缝合，于直肠前后壁即6、12点跨过荷包线底部做二针牵引线。旋开圆形痔吻合器至最大位置。导入吻合器并使蘑菇头深入至荷包线上端。分别将半荷包线两端打结，以带线器将荷包缝线、前后牵引线分别由吻合器四侧孔拉出。适度牵拉荷包缝线的同时，闭合吻合器，击发并切除肠腔中脱垂黏膜，保持闭合状态约30 s，旋开吻合器，取出检查黏膜环是否完整均匀。检查吻合口是否有活动性出血，并缝扎止血，塞凡士林纱块，置肛管排气。

1.2.4 术后处理：术后6 h口服止痛药(塞来昔布胶囊，0.2 g/次，2次/d)，以减轻术后疼痛；术后以流质、半流质饮食为主，以保持大便通畅，便后予本院制剂洗痔黄消汤坐浴消肿止痛；术后每天换药两次。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：根据《中医病证诊断疗效标准》[9]进行评价。治愈：痔核萎缩，临床症状消失；好转：痔核缩小，临床症状改善；未愈：临床症状无变化或伤口未愈合。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。(2)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量(以术中纱布重量估算)、术后住院时间及术后第1天的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[10]。(3)术后并发症：观察两组患者术后1个月尿潴留、肛门坠胀、肛门皮赘及术后出血的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以(x±s)表示，比较采用t或t′检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的总有效率的比较 观察组临床疗效的总有效率为97.5%(39/40)，对照组临床疗效的总有效率为95.0%(38/40)，两组临床疗效的总有效率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2 两组患者手术相关指标的比较 观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后VAS评分均短于或低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较(x±s)

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组术后肛门坠胀、肛门皮赘的发生率均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者术后尿潴留发生率及术后出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

目前“肛垫下移”[11]学说是学者们较为认可的痔病因学说。肛垫是肛管黏膜由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的环形肛管血管垫，正常情况下肛垫疏松地附着在肛管肛壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后凭借其自身的收缩作用，缩回到肛管内；当弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。痔病治疗的目的重在消除、减轻痔的症状[12]。重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔是内痔和外痔相互融合形成，是痔病的严重阶段，痔核间很少或者无明显分界，可伴有出血、环状脱垂等症状[13]，其临床上保守治疗效果欠佳，手术治疗为首选方式。

PPH手术依据肛垫下移学说，环行切除齿状线以上2～3 cm的直肠黏膜并吻合痔上黏膜，切断直肠下动、静脉的末端分支，悬吊肛垫，恢复肛门正常的解剖关系，保留肛垫的生理机能[14]，主要用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的治疗。自动弹力线套扎术是对胶圈套扎术的改良，主要应用自动弹力线将痔核根部套扎，阻断内痔的血供，使痔核缺血、坏死、脱落，从而使痔核脱垂，消除出血等症状，并可将肛垫悬吊到正常的解剖部位，且操作方便[15]。

痔病的传统术式主要为外剥内扎术，其可通过缝扎内痔、剥离外痔，达到去除痔疮病变的目的，但此种手术对患者造成的创伤较严重，术后易并发尿潴留、肛缘水肿等并发症，且切口疼痛较明显，不利于患者术后恢复[16]。外剥内套法是我科在传统外剥内扎术的基础上改良形成的更加微创的新术式。该术式采用内痔套扎、外痔切除的方法进行治疗，内痔套扎即利用负压吸引痔核，再将弹力线套至内痔痔核根部，可有效阻断血流，使内痔产生缺血性坏死、脱落，从而达到治疗目的。弹力线的弹性收缩对痔核起到持续地断流作用，可有效地减少术中出血并降低脱线期出血的风险[17]。此外，对痔核根部行套扎法较传统外剥内扎术的缝扎法更为牢固，起到上提肛垫的作用。在弹力线的强力收缩下，被套扎的内痔痔核无限缩小，内孔径趋近于“0”，从而缩短痔核脱落时间，同时使痔核脱落后的创面更小，愈合时间缩短[18]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后VAS评分均短于或低于对照组，且术后肛门坠胀和肛门皮赘的发生率均低于对照组(均P<0.05)。这可能是因为对照组患者行四点牵引PPH术，操作难度大；而观察组在行自动弹力线套扎术后，可接着使用套扎器套扎痔核根部，在手术操作上连贯性较好，减少了手术时间，同时使痔的血供减少，痔核逐渐皱缩，痔病的症状显著缓解，进而减少患者术后住院时间和术中出血量，减轻疼痛。本研究结果显示，两组患者临床疗效的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术方法均可以有效地缓解患者的临床症状，而且本研究中的术者均为高年资医师，具有丰富的手术经验，这可能也是两组患者临床疗效有效率无差别的原因之一[19]。

综上所述，自动弹力线套扎术联合外剥内套法治疗重度混合痔疗效确切，相较于PPH术更能减少患者手术时间、术中出血量及术后并发症的发生，促进患者康复。