早期胃癌淋巴结转移预测模型的建立及验证*

金菲，钱香，倪芳，潘世扬(南京医科大学第一附属医院检验学部，南京210029)

根据2015年中国癌症报告，我国胃癌的发病率和死亡率分别排在所有恶性肿瘤第2位，80%胃癌患者在确诊时已是进展期，5年生存率不到30%[1-2]。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)被定义为病变局限于黏膜层和(或)黏膜下层，不论大小或淋巴结转移状态[3]。而EGC患者通常预后较好，5年生存率可以达到90%[4]，存在淋巴结转移的EGC，提示可能预后不良。目前对于没有淋巴结转移的EGC，保留功能或器官以提高术后生活质量已成为EGC患者治疗的重点。因此，是否存在淋巴结转移是EGC治疗关注的重点。本研究就南京医科大学第一附属医院EGC患者临床病理因素进行分析，探讨淋巴结转移的危险因素，旨在为临床EGC患者选择治疗方案提供参考。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2017年1月至2018年12月南京医科大学第一附属医院112例因EGC行根治性胃外科手术患者的病历资料，拟建立预测模型。回顾性分析2019年1月至6月60例EGC患者的病历资料，拟验证预测模型。共纳入172例EGC患者，其中男114例，占66.28%，女58例，占33.72%，男女比例1.97∶1。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)临床病历资料齐全；(3)术前未接受过放化疗。排除标准：(1)中晚期胃癌；(2)合并其他系统疾病；(3)胃癌复发患者。该研究通过南京医科大学第一附属医院医学伦理学委员会批准(批准文号：2019-SR-231)。

1.2方法 人口统计学特征包括性别和年龄，临床病理特征包括肿瘤大小、浸润深度、肿瘤位置、有无严重溃疡、淋巴浸润、分化类型以及是否存在脉管浸润，实验室指标包括CEA、CA19-9和Hb，收集上述资料。因临床指南[5]规范行内镜下黏膜剥除术要求肿瘤≤2 cm，故肿瘤大小以2 cm为界。参照美国癌症联合委员会(AJCC)第8版对所有患者进行TNM分期。肿瘤位置根据《日本胃癌分类》(第2版)[6]，按照胃大弯和胃小弯进行三等分，分为上1/3、中1/3和下1/3。

1.3统计学分析 用SPSS 21.0统计软件进行。连续变量用M(P25，P75)表示，计数资料用率表示。分类变量的比较采用卡方检验或Fisher′s精确检验。采用Mann-WhitneyU检验对2组连续变量进行比较。采用单变量Logistic回归分析，评估预测队列中各变量对EGC淋巴结转移预测的意义。将单变量Logistic回归分析中P<0.05的所有变量纳入多变量Logistic回归分析，评价淋巴结转移的独立危险因素，P<0.05差异有统计学意义。基于预测组Logistic回归构建模型，并用验证组验证。绘制ROC曲线并计算ROC曲线下面积(AUCROC),通过最大约登指数确定最佳截点计算预测组和验证组的敏感性和特异性。

2 结果

2.1EGC患者临床特征 EGC患者发生淋巴结转率为18.60%(32/172)，局限在黏膜层EGC淋巴结转移率为6.98%(6/86)，累及黏膜下层的EGC淋巴结转移率为30.23%(26/86)，黏膜下层淋巴结转移率是黏膜层的4.33倍。预测组和验证组淋巴结转移率分别为16.07%(18/112)和23.33%(14/60)，预测组和验证组的临床病理参数和实验室指标除Hb外差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 预测组和验证组参数比较

2.2EGC患者淋巴结转移单变量和多变量Logistic分析 Logistic单因素分析发现肿瘤大小、浸润深度、分化程度和脉管癌栓与淋巴结转移有关(P<0.05)，见表2。但多因素分析发现，浸润深度(OR=8.975，95%CI:1.653～48.712，P=0.011)和脉管癌栓(OR=17.178，95%CI:2.336～126.304，P=0.005)是淋巴结转移的独立危险因素。

2.3EGC淋巴结转移预测模型建立及评估 预测组经过二元Logistic分析得出联合预测模型为：Logit(P)=-10.078+1.503×年龄+0.064×肿瘤大小+2.194×浸润深度+0.516×分化程度+2.844×脉管癌栓即可预测淋巴结转移概率。根据预测概率制作ROC曲线，预测组和验证组AUCROC分别为0.864和0.963，根据最大约登指数得到预测组的敏感性和特异性为66.67%和93.62%，验证组的敏感性和特异性为85.71%和95.24%。

表2 预测组EGC患者的临床参数单变量Logistic分析结果

3 讨论

EGC发生淋巴结转移的独立危险因素包括肿瘤大小、浸润深度、大体分型及分化程度等[7-8]，但由于各研究样本量不同，结论不全相同，且胃癌的发生、发展是遗传因素和环境因素等多因素作用的结果[9]。本研究结果显示，EGC患者发生淋巴结转移率为18.60%，与国内报道基本一致[10]，但是略高于国外报道(约10%)[11]，可能与种族差异有关，也有可能随着内镜下治疗的普及，越来越多符合内镜治疗适应症的患者接受了治疗。二元Logistic回归分析显示，浸润深度(OR=8.975，95%CI：1.653～48.712，P=0.011)和脉管癌栓(OR=17.178，P=0.005，95%CI：2.336～126.304)是EGC患者淋巴结转移的独立危险因素。局限在黏膜层EGC淋巴结转移率为6.98%(6/86)，累及黏膜下层的EGC淋巴结转移率为30.23%(26/86)，累及黏膜下层的肿瘤发生淋巴结转移率是黏膜层的4.33倍，与报道基本一致[12]。肿瘤浸润越深越增大淋巴结转移的风险，可能是浸润较深者肿瘤侵袭性强，癌细胞极易侵入黏膜下层淋巴管发生转移[13]。Li等[14]的一项包括EGC和进展期胃癌在内的研究显示，胃癌浸润越深越容易发生脉管癌栓，胃壁的黏膜下层含有丰富的脉管系统，当肿瘤细胞侵及黏膜下层时，癌细胞侵入脉管系统形成癌栓。脉管癌栓与淋巴结转移有着密切的关系。本研究也证实了脉管癌栓是胃癌淋巴结转移的高度危险因素。张殿彩等[15]研究发现脉管癌栓的形成与肿瘤组织分化程度、淋巴结转移数目有关，分化程度越低、淋巴结转移数目越多，形成脉管癌栓的风险越高。

值得注意的是，对于肿瘤大小和肿瘤分化程度是否是影响EGC淋巴结转移的独立危险因素，尚无确切定论[11-12]。本研究发现，肿瘤大小和分化程度与淋巴结转移有关，但都不是EGC患者淋巴结转移的独立危险因素。但本研究样本量偏少，还有待于增加样本量以进一步验证。