病灶切除联合子宫动脉结扎术治疗瘢痕妊娠疗效观察

王婧，张璐，李鑫

1.西安工会医院妇产科，陕西 西安 710100；2.宝鸡市中医医院产科，陕西 宝鸡 721000

瘢痕妊娠是指孕卵着床于剖宫产术后子宫瘢痕位置的一种异位妊娠，易造成子宫破裂、胎盘植入、术后大出血等不良后果，甚至危及患者生命安全[1-2]。故对于瘢痕妊娠的有效治疗显得尤为重要。目前，医学上对瘢痕妊娠疾病常采用腹腔镜切除术、宫腔镜清宫术以及药物治疗等治疗方式，均有一定效果；但会带来一系列身体创伤，甚至影响患者的生育功能[3-4]。本研究通过单独行宫腔镜病灶切除术和宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术两种不同的治疗手段对剖宫产瘢痕妊娠患者进行对比研究，旨在观察宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术治疗瘢痕妊娠的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年2 月至2018 年2 月期间西安工会医院收治的112例瘢痕妊娠患者作为研究对象。所有患者均符合中华医学会妇产科学分会制定的瘢痕妊娠诊断标准[5]。纳入标准：(l)有剖宫产史者；(2)人绒毛膜促性腺激素(β-HGG)超过0～3 mIU/mL参考范围者；(3)有阴道出血史者。排除标准：(1)有心、肝、肺方面疾病者；(2)有精神发病史者；(3)不愿谨遵医嘱，不密切配合者。按照随机数表法分成观察组和对照组，每组56 例。对照组患者年龄29～45 岁，平均(33.7±3.9)岁；孕次1～3 次，平均(1.9±0.5)次；剖宫产1～2 次，平均(1.3±0.3)次。观察组患者年龄27～43 岁，平均(32.8±3.5)岁；孕次1～4 次，平均(2.1±0.6)次；剖宫产1～3 次，平均(1.4±0.5)次。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用病灶切除术治疗。具体方法：借助医用宫颈扩张器使宫颈扩张，以便宫腔镜顺利进入；将宫腔镜由宫颈进入放在输卵管入口，利用宫腔镜检查子宫内部病变情况。确定病变部位后，利用电切环推刮病变部位，对深层次部位浸润至肌层进行清除操作，在手术操作过程中，如有出血情况发生，则采用电凝处理。

1.2.2 观察组 该组患者采用宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术治疗。具体方法：(1)在患者腹股沟部位进行消毒处理，利用血管造影机的引导，将穿刺点选在患者右侧腹股沟上，约在韧带下2 cm 左右，对其周围进行麻醉处理，将插管由穿刺点进入至得到左侧髂内动脉造影为止；(2)借助明胶海绵将子宫动脉进行栓塞，从而确定子宫瘢痕病变部位及病变程度，根据病变情况确定具体手术操作，将子宫肌瘤供血阻断至血液不再回流后进行病灶切除术；(3)对无生育要求的患者，将双侧输卵管进行结扎处理，对有生育要求的患者行剔除术，对于瘢痕处较薄、易穿透浆膜层部位进行修补，并用医学吸收线缝合处理；(4)所有刮出的病灶组织均作送检处理，以判断病变组织的良恶性。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床疗效、手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用、术后并发症、人绒毛膜促性腺激素(血β-HGG)恢复正常时间、月经恢复时间及术后随访2 年内再次妊娠、不良妊娠结局(宫缩乏力)和再次瘢痕妊娠等发生情况。

1.4 疗效判定标准[5]治愈：血β-HGG指标恢复正常，经彩超检查病灶完全消失；有效：血β-HGG指标恢复正常，经彩超检查病灶有所缩小；无效：血β-HGG指标下降缓慢或有上升迹象，经彩超检查病灶有所增大。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用明显长于或多于对照组，月经恢复时间、血HCG 恢复正常时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者的不良再次妊娠、再次瘢痕妊娠及妊娠结局比较 两组患者的再次妊娠、不良妊娠结局及再次瘢痕妊娠情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数56 56手术时间(min)60.0±5.8 50.8±6.0 8.315＜0.05术中出血量(mL)162.5±6.5 49.8±6.2 68.718＜0.05血HCG恢复正常时间(d)24.8±3.3 32.9±3.9 8.592＜0.05月经恢复时间(d)31.9±3.2 41.8±4.2 10.236＜0.05住院时间(d)11.2±1.9 6.8±1.5 9.956＜0.05治疗费用(万元)1.5±0.6 0.9±0.4 4.557＜0.05

表2 两组患者再次妊娠、不良妊娠结局及再次瘢痕妊娠比较[例(%)]

2.3 两组患者的手术疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为94.6%，明显高于对照组的80.4%，差异有统计学意义(χ2=5.221，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的手术疗效比较(例)

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为5.36%，明显低于对照组的26.79%，差异具有统计学意义(χ2=9.533，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

近年来，健康和安全问题越来越引起人们的重视，越来越多产妇选择剖宫产方式分娩，故瘢痕妊娠发病率也在逐渐上升。随着医学技术的发展与完善，瘢痕妊娠的诊断率也在不断提高，越来越多的瘢痕妊娠患者出现在临床医学中，给广大产妇患者和幼婴的生命安全带来了严重威胁[6-8]。对于瘢痕妊娠疾病，找到一种最佳的治疗方案迫在眉睫。

临床研究表明，目前医学上对于剖宫产瘢痕妊娠通常以创伤小、低风险的原则来中断患者妊娠，从而降低子宫破裂和产后大出血的情况发生，并尽可能地为患者保留生育功能[9-10]。对于治疗方案，目前医学上有药物和手术两种不同的治疗方案[11]。其中，药物治疗病灶吸收缓慢，可能会导致病情恶化从而无法保留患者生育功能，还会伴有大出血的风险发生，一般不建议单独使用，其可作为手术治疗前的预处理[12-13]。而手术治疗通常以子宫修补术、开腹病灶切除术、宫腔镜病灶切除术等为主。其中开腹病灶切除术与子宫修补术联合进行更加安全有效，且对手术操作者技术要求较低，但术后创伤大，治疗费用高，会给患者及其家属带来一定的经济负担[14-15]。

而国内有研究报道，宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术对于剖宫产瘢痕妊娠治疗效果良好，宫腔镜病灶切除术是通过宫腔镜来观察患者子宫腔内部情况，可以准确直观地看到子宫病变情况，提高临床诊断率[16-18]。另外，通过宫腔镜的直接观察，可有效规避盲目刮宫，从而避免局部组织损伤、大出血甚至子宫穿孔等情况的发生，可有效降低术后宫腔黏连的风险，大大提高了手术的成功率。腹腔镜双侧子宫动脉结扎术是将腹腔镜伸入腹腔内进行拍摄，将拍摄的画面传输到图像显示屏，医生借助图像可在体外进行手术操作。该手术模式可借助腹腔镜直观地阻断双侧子宫动脉，减少术中出血量。临床上通过宫腔镜病灶切除联合腹腔子宫动脉结扎术治疗瘢痕妊娠，可直接作用在病灶，阻断血液供给，从而保证子宫动脉血管网的完整性，有利于恢复卵巢和子宫部位血的供给，维持卵巢和子宫的生育功能。同时，手术整体治疗费用较低，住院时间会大大缩短，进一步减轻患者的经济压力。

本研究结果表明，宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术治疗瘢痕妊娠，其治疗总有效率为94.6%，并发症总发生率为5.36%，明显优于单独行宫腔镜病灶切除术的80.4%和26.79%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。由于宫腔镜病灶切除术联合腹腔镜子宫动脉结扎术相较于单独行宫腔镜病灶切除术而言，其操作步骤更为复杂，过程更为繁琐，因此其手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用均明显长于或多于单独行宫腔镜病灶切除术患者，但在血HCG恢复正常时间、月经恢复时间方面明显短于单独行宫腔镜病灶切除术患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者在再次妊娠、不良妊娠结局及再次瘢痕妊娠方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，宫腔镜病灶切除联合腹腔子宫动脉结扎术治疗瘢痕妊娠临床疗效显著，且可有效降低患者术后并发症发生率，安全可靠，具有临床应用价值。