右美托咪定在成人功能区癫痫手术清醒期的镇静作用及对癫痫灶放电次数的影响

庄莹莹，喻倩，刘伟娜

空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710038

癫痫是一种间歇性中枢神经系统功能失调症状，其主要致病机制为脑部神经元受到刺激后反复、突然、过度放电，从而导致患者出现短暂性感觉、运动和自主神经功能障碍[1-2]。当前，临床对于癫痫主要采用药物方案进行治疗，对癫痫发作频率和发作程度进行控制，但对于部分难治性癫痫患者，则需要采用手术方法进行致痫灶切除[3]。癫痫手术属于一种功能区手术，在手术过程中需要患者保持清醒以对病变进行准确定位，防止引起重要功能损害[4]。近年来，一种以入睡-清醒-再入睡为特征的唤醒全麻手术被推荐应用于脑部功能区手术中，对于癫痫手术患者，如何选取麻醉药物以保证镇静效果的同时降低对背景脑电和癫痫波的影响，以提高病灶定位准确度是临床研究的重点[5]。本研究旨在探讨在行脑功能区癫痫病灶切除术的成年患者术中清醒期行右美托咪定连续泵注的镇静效果及对患者癫痫灶放电次数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月至2019 年8 月空军军医大学第二附属医院拟行唤醒麻醉下脑功能区癫痫病灶切除术患者52例，按照入院序号奇偶性在术中清醒期分别实施不同的镇静方法，并以镇静方法作为依据将其分为丙泊酚组(奇数组)和右美托咪定组(偶数组)，每组26 例。丙泊酚组患者中男性17 例，女性9例；年龄24～51岁，平均(35.8±6.2)岁；体质量54.8～74.9 kg，平均(65.2±7.5) kg。右美托咪定组患者中男性19 例，女性7 例；年龄21～55 岁，平均(36.4±7.1)岁；体质量55.4～73.7 kg，平均(64.8±7.3) kg。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审批，患者及其家属在术前均已被告知手术与麻醉方案知晓注意事项和可能预后，且签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①符合难治性癫痫相关诊断标准；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，且致痫灶位于脑功能区附近；③行术中唤醒麻醉。

1.3 排除标准 ①认知功能障碍，无法顺利沟通；②听力障碍者；③合并严重心血管系统疾病、呼吸系统疾病者；④无法沟通或难以配合者。

1.4 手术方法 患者在进入手术室前不接受镇静处理，在进入手术室后，行常规下肢静脉通道建立，给予面罩吸氧，对其心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)等进行监测，并使用Narcotrend 监测仪对患者意识水平进行监测。在实施麻醉诱导前，取平衡盐液按照10 mL/kg 标准静脉输注，之后取瑞芬太尼20 μg/mL (效应室浓度3.0～4.0 ng/mL)和丙泊酚10 mg/mL (血浆靶浓度3.0～4.0 μg/mL)靶控输注进行麻醉诱导，待患者下颌松弛、意识消失且对疼痛刺激无反应后，通过喉罩与麻醉机连接进行呼吸控制，呼吸模式设置定同步间歇指令通气模式。如在诱导过程中患者HR 下降至50 次/min 以下，则取阿托品0.2～0.5 mg 静脉推注；如收缩压下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，则取麻黄碱10～30 mg 静脉推注。麻醉诱导成功后实施开颅手术，在开颅前取0.3%罗哌卡因对手术切口处和头钉安放处进行局部浸润麻醉。在开颅期对丙泊酚浓度进行调整，使患者意识维持在D1～E0 节段，NI 值控制在30～46。术中采用保温毯进行体温维持。在硬脑膜打开前，取2%利多卡因棉片对硬脑膜进行浸润，并控制丙泊酚血浆浓度在0.5 μg/mL，瑞芬太尼效应室浓度在1.0 ng/mL。在患者恢复自主呼吸，且呼唤睁眼后，将喉罩拔除，停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚。待患者恢复定向力后，进行药物镇静处理。其中，丙泊酚组患者使用丙泊酚进行镇静处理，控制丙泊酚血浆靶浓度维持在1.5 μg/mL；右美托咪定组患者则取右美托咪定0.5 μg/kg静脉泵注10 min以上，之后控制泵注浓度在0.4 μg/(kg·h)。待完成病灶定位和切除后，重新对患者进行麻醉诱导，并置入喉罩进行呼吸控制直至手术完全结束。

1.5 观察指标与评价方法

1.5.1 镇静效果 采用改良清醒镇静评分(OAA/S)[6]和Narcotrend指数(NI)对两组患者的镇静效果进行评估，其中NI指数与OAA/S评分与患者的清醒程度均呈正相关。

1.5.2 生命体征 分别在镇静开始时(T0)、镇静10 min (T1)、镇静30 min (T2)、镇静50 min (T3)对患者的RR、平均动脉压(MAP)、HR、SpO2进行测定记录，并对其唤醒质量进行评估。

1.5.3 癫痫灶放电情况 术前采用视频脑电检查确认癫痫灶位置，并通过视频定量观察方式对两组患者T0、T1、T2、T3 不同时间点的癫痫灶放电次数(次/min)进行观察记录。

1.6 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以均值±标准差(±s)表示，组间数据比较采用单尾t 检验[7]，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的NI指数和OAA/S评分比较 两组患者在镇静开始后，其NI 指数较T0 时刻明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但在不同时间点组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。OAA/S 评分显示，在镇静开始后，右美托咪定组患者的OAA/S评分明显高于丙泊酚组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但右美托咪定组患者在T0、T1、T2、T3 时刻的OAA/S 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而丙泊酚组患者在T1～T3 时刻的OAA/S 评分均明显低于T0时刻，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点的NI指数和OAA/S评分比较(分，±s)

表1 两组患者不同时间点的NI指数和OAA/S评分比较(分，±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

指标NI指数OAA/S组别右美托咪定组丙泊酚组t值P值右美托咪定组丙泊酚组t值P值例数26 26 26 26 T0 98.5±4.7 96.1±5.8 1.639 0.054 4.8±1.1 4.7±0.9 0.359 0.361 T1 80.5±7.2a 83.1±5.9a 1.424 0.080 4.6±1.0a 4.1±1.1a 1.715 0.046 T2 78.1±6.4a 80.7±6.6a 1.442 0.078 4.7±1.2 3.9±0.8a 2.828 0.003 T3 79.0±5.5a 78.7±5.3a 0.200 0.421 4.8±0.9 4.0±1.0a 3.032 0.002

2.2 两组患者镇静后不同时间点的生命体征比较 两组患者镇静后T0～T3各个时间点的MAP、SpO2水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但右美托咪定组患者在镇静后其HR出现显著下降，且明显低于丙泊酚组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者镇静后不同时间点的生命体征比较(±s)

表2 两组患者镇静后不同时间点的生命体征比较(±s)

注：与本组T0比较，aP＜0.05。

指标MAP (mmHg)HR (次/min)SpO2 (%)例数26 26 26 26 26 26 T0 78.2±8.6 77.9±9.5 0.119 0.453 80.9±3.9 81.1±3.5 0.195 0.423 95.8±4.7 96.3±5.2 0.364 0.359 T1 80.1±7.9 78.6±8.3 0.729 0.235 70.3±5.1a 80.4±4.1 7.870＜0.05 96.0±4.3 95.1±4.1 0.772 0.222 T2 78.4±6.5 77.1±6.9 0.699 0.244 69.8±4.2a 82.5±3.6 11.707＜0.05 96.1±3.8 94.6±3.8 1.423 0.080组别右美托咪定组丙泊酚组t值P值右美托咪定组丙泊酚组t值P值右美托咪定组丙泊酚组t值P值T3 76.6±5.8 76.2±6.3 0.238 0.406 71.2±3.7a 81.7±4.3 9.438＜0.05 95.3±4.5 95.4±4.6 0.079 0.469

2.3 两组患者术中镇静不同时刻癫痫灶放电次数比较 丙泊酚组患者在术中唤醒期，其癫痫灶放电次数呈明显上升趋势，并出现再次滑落；右美托咪定组患者在镇静期间其癫痫灶放电次数并无明显变化。其中，右美托咪定组患者在T1～T3时刻其癫痫灶放电次数明显少于丙泊酚组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术中镇静不同时刻癫痫灶放电次数比较(±s，次/min)

表3 两组患者术中镇静不同时刻癫痫灶放电次数比较(±s，次/min)

组别右美托咪定组丙泊酚组t值P值例数26 26 T0 3.7±0.5 3.5±0.4 1.592 0.059 T1 4.3±0.6 6.6±0.8-11.728＜0.05 T2 4.5±0.4 8.3±0.9-19.674＜0.05 T3 4.0±0.6 7.1±0.9-14.614＜0.05

3 讨论

癫痫手术属于脑功能区开颅手术，此种手术主要是基于入睡-清醒-再入睡的唤醒全麻方式，在全身麻醉的基础上，降低开、关颅操作对机体的刺激程度[8-9]。同时，患者由麻醉状态平稳苏醒，在其清醒状态下进行脑内病灶切除操作，借助神经功能测定定位病灶，从而最大限度地保证切除效果，并降低损害[10-11]。对于癫痫手术而言，其难点之一在于如何选择麻醉药物，在取得满意麻醉效果的同时，降低对患者癫痫波、背景脑电波的影响，以提高癫痫病灶定位准确性[12-13]。

丙泊酚是一种常用的脑部功能区手术麻醉药物。栾翰林等[14]在研究中指出，采用瑞芬太尼联合小剂量丙泊酚靶控输注，可在功能区开颅手术中取得良好的镇静、镇痛效果。但有报道指出，采用丙泊酚进行镇静麻醉时，易对患者脑部电波产生较大影响，其中高浓度丙泊酚可造成快波抑制，低浓度则可造成快波增加，对术中癫痫波的准确判断造成障碍[15-16]。右美托咪定是一种具有高选择性的突触前α2受体激动剂，可对脑内蓝斑核、脊髓胶质细胞等多种靶细胞进行作用，发挥良好的镇静、镇痛和抗高血压作用[17-18]。近年来，右美托咪定被广泛应用于临床麻醉中。有学者指出，右美托咪定可发挥类似于自然睡眠状态的镇静效果，呼吸抑制程度较轻，可有效减少对患者呼吸循环的干扰[19-20]。动物实验证实，右美托咪定主要对脑内蓝斑核进行作用，对皮层与皮层下的联系不造成影响，其镇静作用具有可唤醒性，因此应用于功能区开颅手术中具有独特的优势[21]。张军[22]在脑功能区肿瘤手术中应用右美托咪定进行唤醒麻醉，指出此种方式可在全麻诱导期和苏醒期取得更为平稳的麻醉效果。本次研究中，以52例难治性癫痫行开颅癫痫灶切除手术者作为观察对象，分别采用丙泊酚和右美托咪定进行唤醒手术。两组患者的术中生命体征观察显示其NI指数术中不同时刻点并无明显差异，但右美托咪定组患者的OAA/S 评分在术中T2～T3 时刻较丙泊酚组存在明显优势，提示此种方式可有效提高癫痫唤醒手术中的镇静效果。同时，本次研究显示，丙泊酚组患者在唤醒期其癫痫灶放电次数出现明显变化，而右美托咪定组患者则相对稳定，两组患者存在明显差异，表明在癫痫开颅手术中应用右美托咪定，可有效减轻癫痫波异变，提高对于癫痫病灶的观察准确性。

综上所述，在成人功能区开颅癫痫手术中应用右美托咪定进行唤醒手术，可在提高镇静效果的同时降低麻醉药物对癫痫波的影响，便于术中对癫痫病灶进行准确定位，建议在临床推广应用。