无充气经锁骨下入路完全腔镜双侧甲状腺腺叶手术的效果初探

黄建康，陈春春，甄卫东，王苏杭，彭德峰，马小开，李玉龙，钱军

近年来各种甲状腺腔镜技术方兴未艾，广为甲状腺外科医师及患者接受［1］。郑传铭等［2］于2017年在国内首次开展无充气经腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术。我科2019年以来已开展五十余例无充气经腋窝入路完全腔镜甲状腺手术。与其他腔镜技术相比，该术式具有视野清晰、标本取出时间短、术后恢复快、无CO2相关并发症及美容效果佳等优势。但该术式难以切除对侧腺叶。在此基础上，我科尝试开展“无充气经锁骨下入路完全腔镜”进行双侧甲状腺腺叶切除的手术，取得了一定效果，现对此术式疗效进行总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集2019年12月—2020年4月蚌埠医学院第一附属医院13例行无充气经锁骨下入路完全腔镜双侧甲状腺腺叶切除手术（腔镜组）与30例行传统开放手术患者（开放组）的临床资料，手术均由同一术者完成。所有患者术前均行超声检查。纳入标准：（1）双侧甲状腺病变。（2）直径＜5 cm。（3）接受腔镜手术患者均要求颈部无痕。排除标准：（1）甲状腺包膜外侵。（2）侧颈淋巴结和非中央区淋巴结转移。（3）有颈部及锁骨下手术史和颈部放疗史。在术前谈话时告知患者手术方式，获得患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组（1）手术器械：康基Ⅰ型拉钩装置器（图1A）；STORZ 5 mm的30°腔镜系统；强生直径5 mm、长36 cm超声刀。（2）手术过程：患者全麻满意后，取仰卧位，肩下垫枕，头偏向对侧，选取肿块为恶性或较大侧行锁骨下入路，该侧上肢外展暴露并固定，常规消毒铺菌，在锁骨下方2 cm，前正中线旁开4 cm处向外侧做4～5 cm的横形切口（图1B），在胸大肌膜表面游离皮瓣，越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，注意保护颈外静脉及锁骨上神经（图1C）。从胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头的自然间隙伸入专用拉钩，继续游离，寻找肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌下方显露颈内静脉，扩大操作空间［3］。注意保护颈总动脉，在颈前带状肌深面继续游离，调整拉钩位置，向上提起颈前带状肌群，完整显露患侧甲状腺叶，头侧达甲状腺上极，腹侧至胸锁关节，内侧至甲状腺峡部，至此完成建腔。在锁骨下横切口下方3 cm处做一小切口，置入一个5 mm的trocar，作为器械操作孔。右侧锁骨下入路时锁骨下横切口进入腔镜镜头和1个操作器械，trocar孔为主操作孔。左侧锁骨下入路时trocar孔为辅助操作孔。在甲状腺真假被膜之间游离，向下牵拉甲状腺，充分暴露甲状腺上极，在环甲肌表面显露并保护喉上神经，注意保证环甲肌的完整性。贴近甲状腺上极，凝闭离断甲状腺上极血管，采用脱帽方法保留上位甲状旁腺，抓钳提起中部甲状腺，在甲状软骨下角沿气管食管沟外侧逐步显露喉返神经至入喉处，喉返神经全程显露后超声刀切断甲状腺下极血管，保留甲状腺后被膜，提起甲状腺下极，显露气管，在气管表面自下向上游离甲状腺，切除本侧甲状腺叶及部分峡部（图1D）。用标本袋将标本自锁骨下切口取出。调整体位使头部偏向主刀一侧，继续在颈前带状肌深面充分游离，重新调整拉钩位置。提起甲状腺峡部残端，在气管表面游离甲状腺，由气管中间入路全程显露喉返神经，保留上位甲状旁腺，超声刀切除整个甲状腺（图1E）。送快速冰冻。若为恶性，则继续进行中央区淋巴结清扫；若为良性，则手术结束。彻底止血，灭菌水冲洗术腔，术腔放置负压引流管2根，分别置入气管两侧，关闭术腔（图1F）。

Fig.1 Laparoscopic surgery procedure图1腔镜手术过程

1.2.2 开放组按传统开放手术，麻醉成功后，取仰卧位，在胸骨上切迹约两横指处切一5 cm左右切口，先游离皮瓣，再切开颈白线，显露甲状腺后，凝闭离断甲状腺上、下极及周围血管，常规显露喉返神经，注意保护甲状旁腺，切除甲状腺后送冰冻。若为恶性，清扫中央区淋巴结，术腔放置负压引流管1根关闭术腔。

1.3指标收集记录每例患者的手术资料，包括临床病理特征、肿块大小、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天甲状旁腺素（PTH）、术后住院时间、并发症（呛咳、手足麻木、声带短暂麻痹、淋巴瘘、乳糜漏、切口血肿及切口感染，气管、食管组织损伤）、术后疗效。术后2个月进行美容效果满意度评分：5分（特别满意），4分（满意），3分（一般），2分（不满意），1分（特别不满意）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及病理结果比较腔镜组患者年龄小于开放组（P＜0.05）；2组性别比例、肿块直径、肿瘤性质比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

2.2 围手术期参数比较腔镜组13例患者均在腔镜下完成手术，无中转开放手术的情况。2组患者术后第1天PTH、术后住院时间、中央区淋巴结清扫数目、中央区淋巴结转移阳性数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腔镜组手术时间及术后引流量均较开放组增多，但术中出血量较开放组减少（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Comparison of surgery-related data between two groups of patients表2 2组患者的手术相关资料比较

2.3 并发症比较 腔镜组中出现的1例声带短暂麻痹和开放组的5例均在术后1个月恢复。腔镜组出现1例手足麻木和开放组的4例均在术后经口服补钙后症状消失，并在1个月后复查PTH与血钙皆恢复正常。腔镜组切除肩胛舌骨肌1例，系专用拉钩置入不当所致，余12例患者均予以保留。2组均未出现呛咳、淋巴瘘、乳糜漏、切口血肿及切口感染等，均未发生气管、食管及喉组织损伤。

2.4 术后疗效及美容效果比较术后所有患者随访1～5个月，查甲状腺彩超、颈部淋巴结彩超及甲状腺功能，恶性患者监测甲状腺球蛋白，均无肿瘤复发与转移。术后2个月美容效果满意度评分，腔镜组优于开放组［（4.0±0.8）分vs.（2.2±0.7）分，t=7.100，P＜0.01］。典型病例见图2。

Fig.2 Appearance of the patient neck at the right subclavian approach of the complete endoscopic bilateral thyroidectomy before operation and two months after operation图2右侧锁骨下入路完全腔镜双侧甲状腺腺叶术术前及术后2个月颈部外观

3 讨论

目前甲状腺结节的发病率呈上升趋势［4］。其主要治疗手段是手术切除，传统的开放性甲状腺手术因颈部留有瘢痕使得患者特别是女性患者接受困难，且由于离断颈阔肌及打开颈白线导致患者出现颈部皮肤感觉异常及吞咽不适等症状［5-6］。近年来，具有“微创”及“美容”特点的腔镜甲状腺手术方式受到广大患者的青睐，并在甲状腺疾病的手术治疗中占据重要的地位［7］。当前国内腔镜甲状腺手术方式主要有改良Miccoli手术、充CO2经胸乳入路、经腋乳入路、经全乳晕入路、经乳晕单孔入路、经口腔前庭入路，无充气经腋窝入路、经耳后发际入路等术式。

与传统开放手术及改良Miccoli手术比较，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术最大的优势为颈部无明显瘢痕，美容效果较好。此外，各组织结构在内镜下清晰可见，可避免对组织损伤，减少并发症的发生，如双侧喉返神经在腔镜的放大作用下显得“又白又亮”，极易辨认，既可最大程度地切除病变组织，又可保护正常组织。经锁骨下入路在带状肌深面游离，未损伤颈阔肌，保留了颈阔肌深面筋膜及间隙内纤维脂肪组织，避免术后颈部皮肤感觉异常。

与充入CO2胸乳入路、腋乳入路、乳晕入路等术式比较，无充气经锁骨下入路借助专用甲状腺拉钩悬吊，无需持续充入CO2气体来维持手术操作空间。虽然充入的CO2气压为4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但是仍有并发症发生的可能，如血液中CO2蓄积、纵隔气肿、气胸及皮下气肿等［8-10］。无充气经锁骨下入路悬吊胸锁乳突肌及带状肌建腔，可全程在直视下游离皮瓣，明显缩短了建腔时间，方便控制术中出血；同时专用甲状腺拉钩连接负压吸引器，减少了烟雾，保证了术腔的清晰，更加方便手术操作。由于胸骨和锁骨的阻挡，其他入路在清扫胸骨上窝淋巴结时腔镜镜头及手术器械伸入存在视觉盲区，对于腔镜初学者来说存在遗漏淋巴结的可能；而经锁骨下入路从胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头自然间隙侧方进入，无视觉盲区，可彻底清除胸骨上窝淋巴结。另外，由于无充气锁骨下入路路径最短，与病灶距离较近，游离皮瓣范围最小，损伤也最小；且术后颈部若出现出血、血肿，可以迅速打开切口，在直视下进行彻底清创止血。

经口腔前庭入路是经过人体自然腔道行甲状腺手术，由于甲状软骨的阻挡，手术操作空间狭小，增加了显露甲状腺上极血管、喉上神经难度。其最大的弊端是不能保持手术过程的清洁而增加手术感染的风险［11-13］。经耳后发际入路甲状腺手术的解剖结构复杂，手术难度较高，手术时间长，并发症发生率较高，学习曲线较长［14-15］。

与无充气经腋窝入路比较，经锁骨下入路路径更短，缩短了游离范围，减少了创伤；同时减少了胸大肌的遮挡，特别对于胸大肌发达的男性患者暴露更好，降低了手术难度和风险，可以更迅速显露胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的间隙，避免对颈外静脉、锁骨上神经的损伤。经锁骨下入路最大的优势在于可完整切除双侧甲状腺叶，并行中央区淋巴结清扫，避免无充气经腋窝入路难以完整切除对侧腺叶的弊端。

既往报道的经锁骨下入路腔镜虽然也在颈阔肌深面操作，但仍然从颈白线进入，仅能行单侧腺叶切除，术毕仍需缝合颈前带状肌。部分患者仍会出现感觉迟钝及吞咽不适等症状［16］。笔者经锁骨下入路于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间自然腔隙进入，在带状肌深面游离甲状腺，置入专用拉钩，进行操作，具有建腔快、损伤小，可以完整切除双侧甲状腺腺叶等优点。

无充气经锁骨下入路可显露对侧喉返神经及甲状旁腺，便于进行双侧甲状腺叶切除，其前半程手术难点与无充气经腋窝入路相同，主要在于手术空间体系的构建，手术关键点包括：（1）辨认胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间的间隙，寻找甲状舌骨肌。（2）游离、下降颈内静脉。（3）显露喉上神经、喉返神经，保护甲状旁腺，离断一侧腺叶。后半程手术关键点包括：（1）调整体位，使头部偏向主刀一侧。（2）由气管中间入路寻找喉返神经，并全程显露至入喉处。（3）显露甲状旁腺，自下而上切除整个腺叶。切除对侧腺叶的关键在于先移除一侧腺叶，但仍保留少部分峡部组织，这样既可以避免过多腺体残留阻碍视野，又有利于牵拉对侧腺叶，保持对对侧腺叶的牵拉力。改变头部体位是为了更好地显露对侧腺叶，调整体位时需先放松专用甲状腺拉钩，以免调整过程中损伤颈前肌群。为减少超声刀对喉返神经的热损伤，应确保功能刀头距离神经至少3 mm，间断凝固切割神经周围组织，避免长时间操作，显露神经后即刻用常温灭菌水冲洗，降低喉返神经周围组织温度。

目前本中心已完成13例无充气经锁骨下入路完全腔镜双侧甲状腺腺叶切除手术。虽然手术时间较长、术后引流量较多，但未延长住院时间，患者对该术式所取得的美容效果均表示满意。随着腔镜技术的熟练与进步，手术时间长、术后引流量多等情况会有明显改善。笔者认为，无充气经锁骨下入路完全腔镜双侧甲状腺腺叶切除手术是安全、可行的，值得推广。此外，从初步研究结果来看，经锁骨下入路相比经腋窝入路有更好的视野，对颈内静脉的暴露更加彻底，可较容易清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。笔者所行手术中有1例左侧甲状腺乳头状癌患者术前彩超发现左侧Ⅳ区存在异常淋巴结，遂行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术（术后病理结果为阴性）。笔者相信随着腔镜技术的提高及发展，可以达到和开放颈清手术同样的清扫范围。今后的工作重点是积累更多的临床经验和数据，并对患者的治疗效果进行长期的随访，全面评估该术式的疗效及并发症。