副鼻窦炎对爆裂性眼眶骨折预后的影响

袁庆越，庄 艾，宋雪霏，施沃栋，毕晓萍

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科，上海市眼眶病眼肿瘤重点实验室，上海 200011

爆裂性眼眶骨折（blowout orbital fracture，BOF）是由直径大于眶口的钝性物体打击眼眶软组织和眶缘，导致眶压突然增高和眶壁坍塌，眶壁薄弱处击出破裂，眶内软组织嵌顿或疝出到鼻窦，造成眼球内陷、眼球运动障碍和复视等一组综合征，是眼眶骨折的一种亚型，属于眼科常见的外伤性疾病，通常由交通事故、斗殴等导致，严重影响患者生活质量[1-2]。研究[3-6]表明影响BOF 患者预后的因素包括骨折原因、骨折至手术时间、骨折壁数、眼外肌崁顿情况、术前患者视功能情况和患者年龄，然而对眼眶周围情况对BOF 预后相关性的研究较少。

眼眶和副鼻窦关系密切。眼眶壁菲薄，毗邻筛窦、上颌窦和额窦等副鼻窦。副鼻窦黏膜紧贴窦壁，由纤毛状的呼吸道上皮细胞组成，分泌黏液保护鼻窦，温暖通过呼吸道的空气，鼻窦黏膜对异物和感染非常敏感。BOF 患者眶壁受到外力的冲击发生骨折后，眶内容物如眼外肌或者血管等软组织，向筛窦、上颌窦、额窦疝入，破坏正常的副鼻窦结构，副鼻窦窦腔外露、软组织碎骨片刺激等可导致副鼻窦炎发生[7-10]。鼻窦黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）是副鼻窦炎的重要指标之一，鼻窦黏膜的正常厚度一般为1 ～2 mm，大于2 mm 则视为病理性增厚。临床上通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）影像观察，测量副鼻窦黏膜的冠状位、矢状位，以及水平位厚度，来评价患者的副鼻窦炎情况。

BOF 患者手术常采用钛网等不可吸收的人工材料替代缺损的眶壁来修复眼眶。术后，人工材料长期存在于眶内，直接暴露于副鼻窦窦腔，可刺激副鼻窦黏膜增厚[11]；同时，手术所导致的组织创伤也可能导致副鼻窦炎[12]，炎症也会影响组织的修复和重建。因此，BOF 患者术后可能长期存在副鼻窦炎，从而影响眼眶的骨再生和修复，不利于BOF 患者的预后。本研究拟通过控制影响BOF 预后的其他因素，探讨副鼻窦黏膜厚度与BOF 患者预后的相关性，为BOF 的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018 年12 月—2019 年8 月在上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科接受眼眶骨折修复手术治疗的BOF 患者资料。纳入标准：①无吸烟史或副鼻窦炎病史。②骨折至手术的时间少于60 d。③眼外肌无崁顿。④年龄18 ～60 岁。⑤有完整的术前、术后7 d，以及术后3 个月的随访资料。按副鼻窦黏膜厚度分为副鼻窦黏膜增厚（sinus membrane thickening，SMT）组和无副鼻窦黏膜增厚（no sinus membrane thickening，NSMT）组。研究获得上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会批准（审批号SH9H-2018-T44-2）。

1.2 方法

1.2.1 副鼻窦炎程度评价标准 通过测量患者的副鼻窦黏膜在术前、术后7 d，以及术后3 个月的增厚程度来量化炎症的程度，并用于后续多元回归分析。副鼻窦炎炎症评分范围为0 ～6 分：额窦、筛窦、上颌窦的任一窦腔黏膜厚度大于2 mm，即可判断为发生鼻窦黏膜增厚，黏膜增厚每增加一个窦腔则增加1 分。

1.2.2 术后预后评价指标 预后评价指标包括复视、眼球运动障碍、眼球突出度差值、矫正视力。

（1）复视：依据复视程度和对视功能的影响，分为4 级。①0 级：无复视。②Ⅰ级：外周视野复视≥15°。③Ⅱ级：除主视（＜15°）外，其他方向复视。④Ⅲ级：主视复视。分别对应评分0、1、2、3 分。

（2）眼球运动障碍：根据眼球运动受限情况分为4 级。①0 级：无受限。②Ⅰ级：受限表现在1 个或多个极限运动方向。③Ⅱ级：受限表现在各个方向。④Ⅲ级：眼球固定。分别对应评分0、1、2、3 分。

（3）眼球突出度差值：分别于术前、术后7 d，以及术后3 个月采用Hertel 突眼仪测量健侧与患侧眼球突出度的差 值。

（4）矫正视力：采用国际标准视力表测量2 组患者的术前、术后7 d、术后3 个月患侧眼的矫正视力。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的定量数据以x±s 表示，不符合正态分布的定量数据以M（Q1，Q3）表示，定性资料以n（%）表示。采用χ2检验、单因素方差分析、非参数Mann-Whitney U 检验进行比较，采用广义估计方程评估副鼻窦炎是否为影响BOF患者术后预后指标的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入BOF 患者66 例（66 眼），包括SMT 组48 例（48 眼），NSMT 组18 例（18 眼）。

2.1 患者基本信息

患者基本信息见表1，术前2 组患者的性别、年龄、骨折至手术时间、骨折原因、骨折壁数比较，差异均无统计学意义。

2.2 2 组患者术后视功能恢复情况比较

2 组患者术后视功能恢复结果见表2、表3。术后7 d、3 个月，NSMT 组患者复视程度优于SMT 组，且差异有统计学意义（P=0.006、P=0.002）。术后3 个月，NSMT组患者眼球运动受限程度优于SMT 组，且差异有统计学意义（P=0.020）。2 组患者术后7 d、3 个月的双眼突出度差值、矫正视力差异均无统计学意义。

表2 2 组患者术前术后复视和眼球运动障碍程度分布特点[n（%）]Tab 2 Distribution characteristics of diplopia and eye movement disorder in the two groups preoperatively and postoperatively [n(%)]

表3 2 组患者术前术后视功能比较Tab 3 Comparison of preoperative and postoperative visual functions between the two groups

2.3 副鼻窦炎与视功能恢复的相关性

多元回归分析结果见表4，提示复视程度（B=0.178，P=0.000）和眼球运动障碍程度（B=0.142，P=0.000）与副鼻窦炎程度呈显著正相关。双眼突出度差值变化和患眼矫正视力变化与副鼻窦炎程度无相关性。

表4 BOF 患者视功能和副鼻窦炎的相关性Tab 4 Correlation between visual functions and paranasal sinus inflammation in BOF patients

3 讨论

复视、眼球运动障碍、视力下降和眼球内陷等是BOF术后的常见并发症[13]。眼眶骨折修复术通常能矫正眼球内陷，恢复患眼部分视力，但复视和眼球运动障碍仍是手术后存在的主要问题。研究[14]统计眼眶骨折患者术前有66.7%～83.0%的患者出现了不同程度的复视，重建手术后仍有10.0%～37.0%的患者出现复视无法矫正的情况[15]。既往报道BOF 患者出现眼球运动障碍和复视的原因：①眶壁骨折后眼眶体积发生改变，导致同未受累侧相比眼位异常。物体同时落在双眼视网膜的非对应点上。物体的1 个点落在健侧眼的中心凹上，另1 个点落在眼位异常眼的中心凹外，导致水平复视、垂直复视和旋转复视的发生[16]。②眼外肌由于眶壁解剖结构和完整性的破环，导致组织损伤[17-19]，使眼球出现不同方向的运动障碍。故而本研究将术后复视和眼球运动障碍作为评价患者预后的主要结局指标。

本研究66 例BOF 患者中有48 例患者术前、术后7 d、术后3 个月的CT 图像观察到不同程度的SMT。在术后3 个月随访结束时，SMT 组中仍有47.9%患者存在不同程度的复视，41.7%的患者存在不同程度的眼球运动障碍。NSMT 组中出现复视的患者仅占5.6%，出现运动障碍的患者占11.1%。非参数Mann-Whitney U 检验统计结果显示，2 组患者术前复视程度差异没有统计学意义，术后7 d、3 个月 NSMT 组复视程度优于SMT 组；2 组患者术前、术后7 d 眼球运动障碍程度差异没有统计学意义。术后3 个月 NSMT 组眼球运动受限程度优于SMT 组。表明无眶周炎症患者较少出现持续性复视和眼球运动障 碍。

进一步采用广义估计方程分析副鼻窦炎与术后复视和眼球运动障碍的相关性，结果提示复视的严重程度与SMT 程度呈正相关（B=0.178，P=0.000），眼运动障碍程度与SMT 程度呈正相关（B=0.142，P=0.000）,说明术前、术后7 d、术后3 个月出现SMT 的患者，术后出现持续性复视及眼运动障碍的风险增加。原因可能为: ①骨折后眶内软组织的疝入、骨折所致的碎骨片刺激以及手术过程中的医源性损伤可导致长期存在副鼻窦炎环境[20]。②长期副鼻窦炎可侵蚀眶骨甚至发生眶骨重塑[16,21-23]，导致术后眼眶容积难以恢复，眼位持久异常。③眶周炎症可延长骨折致损眼肌的恢复，导致受损眼肌功能障碍的长期存 在[17-19]。

研究[23]表明BOF 患者视力下降的主要原因为巩膜裂伤和玻璃体积血，而副鼻窦炎对眼球的影响有限；本研究未发现视力下降和副鼻窦炎的关联。同时，眼球内陷主要为眼眶容积发生改变而导致，单因素方差分析手术恢复正常眶容积后即术后7 d 与术前的眼球突出度差值，发现眼球突出度的差值显著降低。

本研究提示BOF 患者入院以及术后，应采取医疗措施减轻眶周炎症程度，帮助患者获得更好的预后，提高患者的生活质量。然而本研究也有不足之处，如入组患者较少，眼眶骨折类型较少等，今后将扩大样本量进一步研究。

参·考·文·献

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