住院医师病历书写的问题及其改进建议

（徐州医科大学 江苏 徐州 221006）

住院医师规范培训源于1993年卫生部印发的《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，是医学生毕业后教育的重要组成部分，主要内容包括临床实践、专业课、公共必修课等。对于培训临床医师水平，提高医疗质量非常重要。

病程记录不仅是住院医师规范化培训的重要内容，也是住院病历中最为核心的内容，记录了每个患者在住院期间的病情变化和医生诊治的全部过程。病程记录的规范完整不仅是一名医生基本理论、基本素质的书面体现，也是处理医疗纠纷的重要依据。因此，加强住院医师病历书写规范的培训，对于提高年轻医师的基础理论水平和临床思维，提高病历质量，减少医疗纠纷，降低医疗风险都有非常重要的意义。

一、病历书写的内容和要求

病程记录是临床医师进行正确诊断、选择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗治疗和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，也是具有法律效力的医疗文件。

病程记录的内容包括患者的病情变化、重要的检查结果和临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成。新入院患者应连续记录3天病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天记录不少于1次。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录1次病程记录[1]。

二、病程记录中的常见问题

1.缺乏分析

此种常见的问题主要是机械性程式性的描述患者的症状体征和实验室检查，患者住院一周以上，症状与入院时比较几乎没有改变，查体也是千篇一律，实验室和器械检查只是罗列，在病程记录中看不到相关的分析。比如说为什么做这些检查，检查指标有没有异常，如果有异常，临床意义是什么，可能哪些因素导致了上述检查结果的异常，应当在分析后明确指出最可能的原因，并针对性地提出处理措施。对于医嘱的调整也同样存在类似的问题。有些医嘱的调整特别是抗生素的更换，在病程记录中看不到相应的说明，很多时候只是更改了医嘱但是无相关的记录。

2.照抄照搬

电子病历的推广提高了工作效率，减轻了一线大夫的工作负担，但是却衍生出了一系列的问题。其中比较突出的就是病程的拷贝。很多规培的医生喜欢成段的拷贝复制病程记录及关键数据，有的甚至一个字不做改动，结果就是，很多白血病化疗的患者从入院到出院，病程记录中除了化验单和实验室检查结果在变化，整个病程记录连症状体征都没有改变，根本看不出患者是否缓解，复发几次，化疗过程中出现过哪些严重的并发症。至于说患者的分期和预后从病程记录中更是无从寻觅。这样的病程记录没有丝毫的价值可言，更不能体现医疗水平和医疗质量。

3.缺乏条理

病程记录的书写就像写论文，不仅要求表述清晰还要有条理，我们常常跟规培的住院医师反复强调，写病程记录就像是在写说明文，写出的东西不仅要自己能看懂，还要别人看得懂，读得舒服。有些规培住院医师不熟悉病程记录的内容，病程记录要么没有症状和查体，要么一会分析一会又在描述实验室的检查结果。有些情况下，没有症状和实验室检查，忽然出现了对疾病的分析，提出了各种处理措施，让人一时摸不着头脑，不知依据何来。

4.随意书写，依据不足

病程记录就像是航海日志，要求如实准确地记录患者的病情变化及医生的医疗行为。对患者病情的判断要有依据。特别是当患者出现了新的症状时，要根据诊断书及内科鉴别诊断学进行分析，列举最为可能的病因而不是凭空想象，天马行空地乱写，检查结果的分析同样要有依据，这其中教科书式必不可少的。比如说，一个白血病化疗后的患者出现骨髓抑制，这时患者出现活动后心慌气短，应当考虑贫血，而不是只想到心功能不全。临床还有很多类似的情况，不是指标变化就有临床意义，很多时候需要根据患者的病情综合判断。

5.前后矛盾，缺乏连贯

由于规培医师的流动性特点，往往在一个科室轮转1—2个月，刚刚熟悉了科室的工作环境和氛围就要到下一个科室轮转。这就很容易出现病程记录在逻辑上的断裂。病程记录中对治疗描述不准确，或者本身的认识不足。更为普遍的是对病情预后的分析，常常是根据个人的观点，很少联系患者既往的诊疗经过。导致同一患者在一次住院过程中病情变化前后不一致，不同住院病历间缺乏连续性。

6.过度口语化，用词不准确

书面用语的应用是书写病历的基本要求，不能过分依赖口语。比如腹泻说成“拉肚子”，呼吸急促说成“喘得不行”，发热说成“发烧”等。医学术语的乱用，比如说“抗感染”和“抗炎”的混用，前者指针对微生物采用敏感的抗生素进行治疗，后者指用糖皮质激素或者非甾体消炎药进行的治疗，二者有本质的差别。

7.病程记录不及时

病程记录记录不及时是临床工作中常见的现象。血液科与其他科室相比，患者较多，操作如骨穿、腰穿及鞘内注射等明显多于其他科室，住院医师除了查房，还要经常回复患者家属及患者本人对化验单的询问，同时还要处理发热、出血等临床问题，有的时候，病程记录不能按时完成，有些危重患者的病程记录不能准确地反映患者的病情变化，这样做的后果是有可能遗漏患者病情变化和治疗用药的重要信息，导致记录内容不准确或者疏漏。

三、病程记录常见问题的原因分析

1.岗前培训不到位

我国的住院医师规范化培训与国外有所不同。我们的住院医师在开始培训之前大多是刚从学校毕业的本科生或者研究生，有些虽然经历了实习，但是对临床的工作流程和工作制度并不是很熟悉。特别是到了新的科室以后，由于缺少针对性的岗前培训，导致刚加入科室的住院医师不知道怎么进行病程记录。以血液科为例，很多的住院医师不知道病程记录应当记录的重点是什么，哪些症状体征是应当重点描述的，化疗中的注意事项有哪些。

2.理论基础薄弱

住院医师在本科和实习阶段忽视了自身的理论学习，导致自身理论知识不扎实，对疾病的特点和常规诊疗不熟悉，对化验单和检查结果不会分析[2]。由于基础薄弱，对上级医师的分析有时会出现“听不懂”“不理解”等现象，这样有可能导致病程记录在分析过程中出现偏差；此外，语言功底差、组织能力差，病程记录中出现语句不通顺、较多错别字，前后内容重复或自相矛盾，也会严重影响病程记录的质量。

3.缺乏责任心

作为医生要求有很强的自律性和责任心。对于合格的医师而言，不但需要熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作技术，同时需要及时、高质量地完成病案工作。很多规培医师认为本身只是轮转大夫，至于说病程记录写得怎么样无所谓，反正担责任的不是自己。对于有些住院医师来讲，临床上的各种操作如骨穿、腰穿等更具有吸引力，而很多人认为写病历是低级的劳动，体现不出自己的价值和水平，这种现象可能在外科系统更为普遍。另外，参加培训的住院医师，其收入及待遇保障不够，薪资待遇低、工作强度大等客观问题也直接导致了住院医师不愿将过多的精力投入到临床[3]。

4.缺乏指导和监管

即使熟悉了病历书写规范以后，要想把病历写好，仍然需要带教老师的监督和指导，这就像厨师做菜一样，同样的食材，要想烹饪出可口的美味，一定离不开师傅的言传身教。很多带教老师由于临床工作繁忙，带教老师为了节省时间，干脆自己更正病历，缺乏和住院医师的沟通和交流，导致下级医师的错误一犯再犯，病历书写水平得不到提高。

5.临床工作繁忙

目前，每年都有大量的毕业生，研究生和本科生面临着巨大的就业压力，难以安心临床工作是当前普遍存在的问题。就业的压力，导致部分规培医师不愿意在病程记录的书写上投入太多的时间。很多医院强调病床的周转率，很多医生每天除了查房，白天大部分的时间被无休止的文案工作所淹没。作为医科大学附属医院，很多医师还承担着繁重的教学任务，从本科教学到留学生带教，在这种情况下，确实很难将临床工作做得很完善。

四、提高病程记录质量的建议和措施

1.加强岗前培训

岗前培训是每个规培生必经的过程[4]。笔者认为岗前培训应当包括两个层次：一是医院层面的培训，这个过程着重向规培人员介绍医院的总体情况、科室设置、人员构成、医院文化和各项规章制度，医院是如何运作的，每天的工作时间和劳动纪律等。医疗文件的书写及医疗法规的宣教是必不可少的内容，否则对于从来没有工作经验的规培生来讲很难意识到医疗文件书写的重要性。二是所在科室的培训，这点非常重要。就内科系统来讲，虽然同属于大内科，但是每个科室都有自己的特点，有自己的一套规范和制度，每个科室代表的专科疾病都有自己的诊疗规范，比如相对特异性的症状体征和实验室检查，一些专科急危重症的处理，科室的培训可以给规培生迅速指明方向，使其在短期内适应临床工作。

2.提高带教老师的素质

带教老师素质是培训工作中相当重要的人力资源部分。若带教老师医学修养较高，有丰富的理论知识和临床经验，并且较为自律，全身心投入医学领域的学习和研究，在与医患沟通时有着丰富的技巧，能真正想病人所想、急病人所急，那么，他所带教的学生，除了在临床知识、经验及技能上能学到很多，在处理工作相关事务及工作态度上也能受益颇多。因此，医院在对带教老师的培养上需加大力度。可以将带教工作成效纳入绩效考评，建立相应的激励机制，以提高带教老师的积极性[5]。在确立带教老师时，也需要掌握严格的选择标准，确保让理论、技能过硬，责任心强的住院医师成为带教老师。并且需定期组织带教老师参加不同形式的培训，以提高其带教技能。[6]

3.加强指导和监管

上级医师对下级医师有教学的责任，平时除了传授一些病例书写规范和技巧外，更重要的是，及时对下级医师书写的病程记录进行批改，对于其中的错误和疏漏之处最好当面指出并指导其改正，对下级医师严格要求，避免出现语句不通顺、记录不及时、分析片面的情况。目前不要求实习医师参与病历书写工作，因此可以选取本科室常见病的病例让实习医师写病程记录，使其对病例书写有感性的认识，为其将来参加临床工作打下良好基础。

4.合理安排临床工作量

繁重的工作会影响年轻医师的工作积极性，同时也会削弱他们进一步钻研前沿医学知识的兴趣，因此需要适当减轻他们的工作负担，让年轻医师有时间去拓宽视野，了解专业前沿知识。因为每日的病程记录、骨髓穿刺、腰椎穿刺、血气分析等占用了大量的时间及精力，对于参加规范化培训的住院医师和研究生等缺乏临床经验的医师管理病床数量不宜过多，若管理床位过多，难以做到精益求精，而且容易出现疏漏。所以，需要做好规划安排，给规培医师留有充分的时间便于其为备考和就业做准备，从而更加安心地投入到规培工作中。