医养结合视域下服务项目纳入医养保险的未来性分析

王浴五谷　王浴四季

[摘要] 近年来，随着全球人口老龄化进程的加速推进，中国社会逐渐步入“老年时代”，由此产生有关老年人医疗、养老、康复等问题日趋严峻。医院和康复机构的相互独立的现状使得单一的医疗中心或养老机构已无法满足老龄社会的需求，亟需一种综合的、切实可行的“医养一体化”医疗改革新发展模式。因此，自2016年起，我国卫生计生委便提出推行“医养结合”新型养老模式，并在部分地区单位进行了试点，迄今为止均取得了不错的社会反响。但基于目前中国“未富先老”“未储先支” 等情况，拥有医养保险就显得尤为重要。鉴于此，该文就医养结合服务项目纳入医养保险的可行性进行了探讨和分析。

[关键词] 医养结合;老龄化;医养保险

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）07（c）-0190-03

Analysis on the Future of Incorporating Service Items into Medical Insurance Insurance from the Perspective of Medical Care Integration

WANG Yu-wu-gu1， WANG Yu-si-ji2

1.The First Clinical College of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang， Heilongjiang Province， 157011 China; 2.School of Marxism， Northeast Forestry University， Harbin， Heilongjiang Province， 150000 China

[Abstract] In recent years， with the acceleration of the global population aging process， Chinese society has gradually entered the "age of old age"， resulting in increasingly serious problems related to the medical care， elderly care， and rehabilitation of the elderly. The independent status of hospitals and rehabilitation institutions makes it impossible for a single medical center or elderly care institution to meet the needs of the aging society， and a comprehensive and feasible new development model of "integration of medical care and care" is urgently needed. Therefore， since 2016， my country's Health and Family Planning Commission has proposed the implementation of a new pension model of "combination of medical care and elderly care"， and has conducted trials in some regional units. So far， it has achieved good social response. However， based on the current situation of China's “getting old before getting rich” and “paying before saving”， it is particularly important to have medical insurance. In view of this， this article discusses and analyzes the feasibility of integrating medical and pension services into medical and pension insurance.

[Key words] Integrated medical care; Aging; Medical insurance

20世纪后期，由于计划生育政策的大力推行，導致新生儿出生率迅速下降，加之生育高峰的中期人口步入老年，这在一定程度上加快了中国人口老龄化的步伐。迫使我国自千禧年起，提前迈入老龄化社会。现如今，中国已位列世界老年人口总量第一。且在未来的很长一段时间里，老年人口仍会不断增加，人口老龄化的高峰即将到来。中国是在社会经济处于发展低迷状态这一节点时进入老龄时代的，由此带来的“劳动力萎缩”“经济发展减速”“人口负债逐步明显”等情况，无不影响着老年人的收入和积蓄。十九大报告中曾指出，要贯彻落实建设好“健康中国”发展战略。面对我国现阶段如此速度、如此深度如此广度的老龄化进程，不仅要因势而谋，积极应对，构建出一系列相对应的政策方案，还要应势而动，不断推进“医养结合”模式成熟，完善和加快老年服务事业的发展[1]。

1  医养结合服务项目纳入医养保险的提出

“医养结合”，就是将医疗资源与养老机构相结合，取长补短，强调资源最大化合理利用，构建一种新型的养老医疗模式。有病治疗，无病养老。政府虽然大力支持并推动“医养结合”的发展，但从现如今所颁布的政策方案来看[2]，绝大部分方案都是侧重于养老机构的环境建设方面，医疗机构的设施配备方面以及医生的培养认可方面，并没有针对不同类型的老年群体提出有利的实质性经济方案。

1.1  医疗资金方面

对于多数百姓来说，步入老龄化阶段便等同于收入增长减缓，收入变得极为有限，时常入不敷出，大多数需要依靠积蓄来维持支出。相比于年轻人，老年人的创富能力明显下降。而且，年龄的增长，可以导致患病比例大幅度增加[3]，严重程度也随之增加，对医疗、养老、日常服务的需求依赖性更强，求生欲望以及医院赋予的安全感也会相应增加。因此，一旦身体出现状况，老年患者基本上会将积蓄都用于疾病治疗，以至于后期的养老资金出现漏洞，从而导致晚年的生活品质严重下降。加之现如今社会存在医疗资源分配不均衡，财政投入严重不足，医疗保险发展缓慢等情况，严重导致了“看病难，看病贵”的现状[4]。

1.2  养老陪伴方面

尤其是现在大多数家庭都是独生子女[5]，处于中年时期的他們，不仅要面对“上有四老，下有一小”的困境，还要面对房贷，车贷等各种经济压力，为了缓解这种情况，他们不得不将时间用于工作，减少与老人的相处陪伴时间，根本无暇顾及老人们的各种养老问题，使得越来越多的老年人成为了“空巢老人”。因此，对于服务项目纳入医养保险的提出就显得相当重要[6]。

2  医养保险发展现状

医养保险的发展是对我国医疗保障的必要补充，但现实情况是，医养保险目前尚未开拓，且或多或少都会面临一些困难。

2.1  受众问题

一般来说，高收入，高水平人群对保险认可度更高。知识水平的提升，伴随着对保险理解程度的提高，未雨绸缪不仅体现在对资金补偿的需求上，更是发展到将保险视为生活中不可缺少的资产配置。但是优先选择“储蓄”类型的保险依旧是最多的。这表明消费者在保险的认知上仍然存在偏差，保险消费者教育依旧是任重而道远。传统寿险的情况都是如此，更何况医养保险这样一种新型产品，普遍接受程度可能不会太高。

2.2  费用问题

保险产品一直是一种基于大数法则，并利用资金长期性的特点加以充分运用的杠杆型金融产品，尽管目前保险业正积极利用医养领域的领先经验，发挥其独有优势，提供“专业+智能+高效”的需求保障[7]，但近些年来，由于医疗费用的不稳定性，保险产品的价格似乎是在随着保险深度的增加而上涨。绝大多数消费者对于保险产品已经从单纯的价格转为性价比。可见，保险产品价格影响着保险普及。目前，医养机构建设，宣传，改进等工作还在推进中，所需花费的资金还很庞大，而这今后会从消费者中获得，因此费用不会太“亲民”。

2.3  险种问题

结合实际情况来看，推广周期长，相关产品类型不足，投入市场力度不够，产品布局设计不合理，保险条款太复杂等，这些都能直接导致消费者风险覆盖的实际需求与购买产品类型不匹配。同时，目前专业康复护理，管理人员培训，各保险公司旗下养老社区照护服务标准，收费标准等还未形成完善的供给体系，这也是影响医养保险普及的重要因素[8]。

3  医养保险险种类型设计

随着年龄的增长，身体状况的变化，可以用“行动自主活动度”来划分阶段，不同阶段的老年人群对医养的需求也不尽相同。因此，现如今，我国近2.5亿的老年人群更多需要的是具有多样化，多元化，多方位，持续性的医养模式服务体系[9-10]。

3.1  “医”是基础，“养”是核心

以养为主，相辅相成。在这类医养结合的服务项目中，通常是以养老机构或社区为重心，主要面向一些失能、半失能、失智，需要每日全方位照护的刚需老年患者提供长期专业的一级护理。对医的需求，主要是关于紧急救治，临终关怀等。对养的需求，主要是关于患者全面的日常生理护理、生活照护、心理护理等。

这类老年人群需要的保险更趋向于长期护理型医养保险。常见的医养机构类型是一些附属于社区医院的护理养老机构，全护型公寓，社区医院疾病管理中心等。

3.2  “养”是基础，“医”是核心

以医为主，相互依靠。在这类医养结合的服务项目中，通常以医院为重心，主要面向已患某些疾病，需入院治疗的老年群体，部分需要二级或二级以上护理的弹性需求老年患者，可以满足这些老人日常看病和及时得到有效治疗的需求。对医的需求，主要是针对上述老人各种急慢性疾病的诊断和治疗，目标主要是控制和终止病情的发展，积极对症治疗等;此外，还需针对某些患者进行专项疾病护理，特殊护理，紧急医疗抢救等。对养的需求，主要是关于疾病的预后治疗，用药安全、功能恢复、人文关怀、康复训练等。

这类老年人群需要的保险更偏向于临床住院治疗型医养保险，常见的医养机构类型是一些医疗水平高，可治疗大多数疾病的三级综合医院。

3.3  “医”“养”并重

医养皆重，不可或缺。在这类医养结合的服务项目中，通常以康复保健，老年病种等为特色的三级专科医院为基础，加上一个新型多功能的养老社区，两者取长补短，且具备较好的临时转诊机制。面向具有自主行为能力或具有自理，半自理能力的老年人群。对医的需求，主要是针对这些老年人的健康生活指导（包括重大疾病早期识别，个人健康信息采集，身体状况风险评估分析，体重指标，营养状况定期监测，个性化健康维护计划的实施等），临床预防服务，康复医疗，急慢性高危疾病前期干预等;对养的需求，主要是针对自理型老人的日常生活服务，文体娱乐，社会交友，老年大学等。

这类老年人群需要的保险更侧重于晚年养老津贴型医养保险，常见的医养机构类型是集专科医院，养老机构，老年活动中心于一体的新型养老社区。

4  推进医养保险发展策略

针对可能遇到的困难加以改进，全面提升用户体验，使得消费者没有后顾之忧，才是医养保险所要达到的目标。

4.1  大力推进保险行业改革

首先，保险行业要逐步正规化、规范化。在销售过程中，对保险从业人员的学历、能力进行严格审查，提高保险从业人员综合素质和专业水平，具备将复杂的条款简单化的能力，遵守诚信原则，避免出现过度营销，销售误导等情况。

第二，大力发展医养保险，加强险种创新，增加老年人可选商业保险种类。切实满足受众群体需求，提升供需匹配度，根据各年龄阶段的经济收入，支付能力为特点制定不同的保险方案，可以大大提高人们的购买欲望。要着重针对老年人比较关心关注的意外、重疾、治疗、养老及长期护理等方面进行方案创新与产品推广。不同保险收费项目和方式，来满足不同经济状况的老年人入住需要。

第三，努力提高投保、承保后，赔付的便捷性—秒赔、闪赔，优化简化核保和理赔流程。在理赔程序上，重心应该放在理赔材料的完整性，准确性，真实性。分布于全国各大型保险公司均可以参照国外先例，制定出符合中国情况，切合中国老年人群的实际情况的医养保险流程。

4.2  全民行动，政府带头

第一，政府运用媒体，文字等手段大力宣传医养保险，提高人们对于保险的认知，同时鼓励经济资本家进行投资。在完善多层次社会医疗保障体系的建设中，政府在稳扎稳打的同时，还应尽快出台完善更规范，标准的医养结合服务收费政策，优化保障机制。可以将医养保险并入人身医疗保险里，赋予其再分配的功能，努力将医养保险同商业保险和社会保险一道，成为我国医疗保险的重要组成部分。

第二，医学院校合作，共同开展实践技能培训，照护时长与学生的学分挂钩。既能够提高学生的临床经验和动手能力，又能为老人提供专业的护理服务。“医”和“养”需有效充分结合，相互依赖，相互渗透，相互包容，形成合力，在此基础上，还要理清二者之间的界限。同时，鼓励医养机构科技与现实相结合，并通过优化医养机构环境，促使老年群体增加入住欲望。

5  结语

通过至今为止颁布的各项文件中可以看出，我国人口老龄化速率日趋增长，医养结合模式已是大势所趋，至于普及程度则是时间问题。但因其是新生事物，又缺乏规范的法律体系，故在发展的过程中必然会遇到诸多困难，会走很多弯路。推动医养保险进步，促进医养结合事业发展，缓解老龄化所带来的经济恶化趋势，构建多方位的社会医疗保障体系贡献力量，加强人民幸福感、满足感。

[参考文献]

[1]  储凡凡，朱薇，邵丽，等.健康视域下对医养结合模式的研究和反思[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（59）：42-44.

[2]  陈忠勇.“医养结合”联合体发展中存在的困难和建议[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（A1）：226-227.

[3]  张海雨，贾建国，王婷.我国医养结合发展现况分析[J].继续医学教育，2018，32（9）：79-81.

[4]  郭超.医养结合型养老机构快速发展的背景及其发展困境[J].经济研究导刊，2018（36）：44-45.

[5]  任海丽.医养结合服务项目纳入医疗保险的可行性分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（28）：195.

[6]  戴秀，梁勇.医养结合服务标准化建设的必要性分析[J].卫生软科学，2019，33（2）：3-6.

[7]  王阳，田帆，范宁玥，等.老年人对医养结合型医疗机构的认知、入住意愿及支付意愿—基于成都市的实证分析[J].中国卫生政策研究，2017，10（8）：18-22.

[8]  李燕喃，邓晶.美国长期照护机构评述及启示[J].医学与哲学（A），2018，39（7）：42-45.

[9]  单慧翠，王健，郝珮瑶，等.我国实施“医养结合”面临的困境与对策分析[J].劳动保障世界，2020（15）：36-38.

[10]  王林.新时代多层次高端养老社区构建[J].中国老年学杂志，2019，39（23）：5857-5860.

（收稿日期：2020-04-26）

[作者简介] 王浴五谷（1999-），女，本科在讀，研究方向：医药卫生方针政策与法律法规。