血液透析滤过联合血液灌流对急性中重症脂源性胰腺炎血糖及胰岛功能的影响研究

易庆华 王宏亮 徐娅蕾

【摘要】 目的 探讨血液透析滤过联合血液灌流对急性中重症脂源性胰腺炎血糖及胰岛功能变化的影响。方法 58例急性中重症脂源性胰腺炎患者， 根据治疗方案及病情情况不同分为对照组（35例）和治疗组（23例）。对照组给予内科治疗， 治疗组在对照组的基础上给予血液透析滤过（HDF）+血液灌流（HP）治疗。分析两组患者治疗前， 治疗后7 d、半年血糖、淀粉酶、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽、甘油三酯及总胆固醇、尿酸、胰岛素水平。结果 治疗组血清淀粉酶恢复时间（3.26±0.92）d、尿淀粉酶恢复时间（7.31±1.52）d短于对照组的（6.53±1.24）、（12.42±2.15）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 治疗组血糖水平高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后7 d、半年， 两组患者血糖均较治疗前明显降低， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治療前， 两组甘油三酯及总胆固醇水平无明显区别;治疗后7 d两组甘油三酯及总胆固醇水平都有明显下降;治疗后半年， 治疗组甘油三酯及总胆固醇水平较治疗后7 d略有下降， 而对照组治疗后半年甘油三酯及总胆固醇水平较治疗后7 d升高。治疗后半年治疗组患者HbA1c下降比例大于对照组。治疗后半年， 治疗组空腹胰岛素较治疗前升高， 对照组空腹胰岛素较治疗前降低。治疗后7 d治疗组尿酸水平明显下降。结论 HDF+HP联合内科方法治疗急性中重症脂源性胰腺炎具有较高的临床价值， 可以保护胰岛B细胞的功能。

【关键词】 血液透析滤过联合血液灌流;急性中重症脂源性胰腺炎;胰岛功能;C肽

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.003

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of hemodiafiltration combined with hemoperfusion on blood glucose and islet function in the treatment of moderate-to-severe acute lipogenic pancreatitis. Methods   A total of 58 patients with moderate-to-severe lipogenic pancreatitis were divided into control group （35 cases） and treatment group （23 cases） according to different treatment regimens and disease conditions. The control group received medical treatment， and the treatment group received hemodiafiltration （HDF） + hemoperfusion （HP） treatment on the basis of the control group. The blood glucose， amylase， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， C-peptide， triglyceride， total cholesterol， uric acid and insulin levels before treatment， 7 d and 6 months after treatment of the two groups were analyzed. Results   The recovery time of serum amylase （3.26±0.92） d and recovery time of urine amylase （7.31±1.52） d of the treatment group were shorter than （6.53±1.24） and （12.42±2.15） d of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， the blood glucose of the treatment group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 7 d and 6 months after treatment， the blood glucose of the two groups was obviously lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the levels of triglyceride and total cholesterol between the two groups; after 7 d of treatment， the levels of triglyceride and total cholesterol in the two groups were significantly decreased; 6 months after treatment， the levels of triglyceride and total cholesterol in the treatment group were slightly lower than those 7 d after treatment， while the levels of triglyceride and total cholesterol in the control group after 6 months of treatment were higher than those before and 7 d after treatment. After 6 months of treatment， the reduction ratio of HbA1c  in the treatment group was greater than that in the control group. After 6 months of treatment， the fasting insulin in the treatment group was higher than before treatment， and the fasting insulin in the control group was lower than before treatment. The level of uric acid in the treatment group decreased significantly 7 d after treatment. Conclusion   HDF combined with HP and medical treatment has high clinical value in the treatment of acute moderate-to-severe acute lipogenic pancreatitis， which can protect the function of islet B cells.

【Key words】 Hemodiafiltration combined with hemoperfusion; Moderate-to-severe acute lipogenic pancreatitis; Islet function; C-peptide

急性脂源性胰腺炎是消化系统较为常见的疾病之一[1]。重症者可导致全身多个系统的损害， 病死率高达15%～20%。血液净化在治疗重症急性胰腺炎（SAP）方面具有独特的优势。目前认为， 炎症介质、细胞因子释放失控， 过度炎症反应造成机体免疫调节的紊乱， 促炎、抗炎因子比例失衡， 甚至高脂血症， 与病情加重促成多器官功能障碍综合征（MODS）有关[2]。目前单纯通过药物已经难以解决上述问题， 血液净化独特的优势在治疗中发挥越来越重要的作用， HDF+HP除了有效控制患者的液体平衡、氮质血症、电解质和酸碱平衡之外， 还可以用对流方式来清除中大分子溶质， 同时通过滤过膜吸附部分的中大分子溶质。研究表明， HDF+HP能迅速降低血胰酶浓度， 减轻胰液对组织器官的化学损伤而保护胰岛功能[3]。目前血液净化方法非常成熟， 但是对于血糖管理及胰岛细胞功能的保护研究甚少。本文通过探讨HDF+HP联合内科方法治疗急性中重症脂源性胰腺炎的效果， 为急性中重症脂源性胰腺炎的临床治疗提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年9月～2019年6月本院58例急性中重症脂源性胰腺炎住院患者， 其中男46例， 女12例;年龄17～73岁， 平均年龄（42.4±14.4）岁。所有患者均符合中国急性胰腺炎诊治指南（2019， 沈阳）中急性胰腺炎（中重症， 高甘油三酯血症性）的诊断标准[1]：其中急性脂源性胰腺炎定义为， 具有临床胰腺炎表现， 伴有器官功能衰竭， 或伴有局部或全身并发症。且血甘油三酯≥11.13 mmol/L， 或5.65～11.13 mmol/L范围内且血清呈乳糜样者， 并排除其他胰腺炎的常见病因（如胆结石、酒精、药物、感染等）[1， 4]。将所有患者根据治疗方案及病情情况不同分为治疗组（23例）和对照组（35例）。由于患者入院时病情重， 考虑到伦理问题， 没有随机分组， 故根据病情进行分组， 统计时发现治疗组病情比对照组危重。

1. 2 方法 对照组给予内科治疗， 即抗生素抗感染、胃肠减压、生长抑素持续泵入、灌肠通便治疗。治疗组在对照组的基础上给予HDF+HP治疗， 患者入院后2～6 h（发病8～49 h）行HDF+HP治疗， 经股静脉置管建立血液通路， 用血液透析滤过机、丽珠医用生物材料有限公司生产HA230型大孔树脂灌流器进行吸附， 采用大孔非极性树脂作为吸附剂， 吸附过程持续2.0～2.5 h， HDF治疗时间8 h/d， 甘油三酯下降至5.5 mmol/L后停止该治疗。所有患者入院及治疗后7 d行血糖、淀粉酶、血清胰岛素、C肽、甘油三酯、總胆固醇、肝功等生化指标检查， 半年后复查血糖、血清胰岛素、C肽、甘油三酯、总胆固醇。使用贝克曼公司提供的己糖激酶法检测血糖， 贝克曼PNP-G底物法麦芽七糖苷法检测血淀粉酶， 贝克曼终点比色法检测甘油三酯， 贝克曼氧化酶法检测总胆固醇， 贝克曼化学发光法检测C肽及血清胰岛素， 贝克曼重氮法、乳酸脱氢酶法、苹果酸脱氢酶法及循环酶法检测肝功能生化指标。空腹胰岛素正常值：2.6～23.9 ?U/ml， 空腹C肽正常值1.1～4.4 ng/ml， 血淀粉酶正常值34～150 U/L， 甘油三酯正常值0.4～1.7 mmol/L， 总胆固醇正常值3.0～5.2 mmol/L， 尿酸正常值90～360 μmol/L。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般材料分析及比较 治疗组患者入院时血糖、HbA1c明显高于对照组， 通过对HbA1c≥7%再分组， 提示治疗组入院时HbA1c≥7%有7例、对照组13例， 可以看到两组中均有发病前就可能患有糖尿病的患者， 空腹胰岛素治疗组低于对照组， 58例急性中重症胰腺炎患者中入院时甘油三酯、总胆固醇无明显差别， 尿酸治疗组明显高于对照组， 体重无明显差别， 说明治疗组患者病情重于对照组， 见图1， 图2， 图3。由于患者病情重不能做到随机分组， 本组用了治疗前后来比较下降和上升比值进行分析。

2. 2 两组治疗前后血清淀粉酶及尿淀粉酶恢复时间比较  治疗组血清淀粉酶恢复时间（3.26±0.92）d、尿淀粉酶恢复时间（7.31±1.52）d短于对照组的（6.53±1.24）、（12.42±2.15）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组治疗前、治疗后7 d、治疗后半年血糖水平比较 治疗前， 治疗组血糖水平高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后7 d、半年， 两组患者血糖均较治疗前明显降低， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 4 两组治疗前、治疗后7 d、治疗后半年甘油三酯及总胆固醇水平比较 治疗前， 两组甘油三酯及总胆固醇水平无明显区别;治疗后7 d两组甘油三酯及总胆固醇水平都有明显下降;治疗后半年， 治疗组甘油三酯及总胆固醇水平较治疗后7 d略有下降， 而对照组治疗后半年甘油三酯及总胆固醇水平较治疗后7 d升高。见图4， 图5。

2. 5 两组治疗前、治疗后半年HbA1c比较 两组患者入院时HbA1c有明显差别， 通过HbA1c≥7%再分组后可以看到治疗半年后治疗组患者HbA1c下降比例大于对照组。见图6， 图7。

2. 6 两组治疗前、治疗后半年C肽和胰岛素比较 由于在临床工作中不可能做到随机分组， 从生化指标来看治疗组病情重于对照组， 治疗后半年治疗组患者的C肽下降比例小于对照组。治疗后半年， 治疗组空腹胰岛素较治疗前升高， 对照组空腹胰岛素较治疗前降低。见图8， 图9， 图10。

2. 7 两组治疗前、治疗后7 d尿酸比较 治疗后7 d治疗组尿酸水平明显下降， 由于没有观察半年后的尿酸变化， 项目组成员考虑因为尿酸是小分子物质， 容易通过血液净化消除。见图11， 图12。

3 讨论

急性胰腺炎（AP）是临床常见的急危重症， 可由胆源性、酒精性、暴饮暴食、高脂血症等原因引起， 病情危急。急性中重症脂源性胰腺炎多伴有严重的全身炎症反应， 免疫功能紊乱， 水和电介质及酸碱平衡失调， 甚至多器官功能障碍[5]。高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的发病机制错综复杂， 高浓度不饱和脂肪酸可促使钙超载发生， 钙超载可促使内质网发生应激反应， 导致细胞凋亡， 进而导致胰腺组织坏死;同时促进酶原激活， 导致胰腺自身消化;促进磷脂酶A2（PLA2）的活化， 进一步促进PLA和血栓素A2（TXA2）的生成， 导致微循环障碍， 进而促进氧自由基产生;导致炎性介质释放， 引起一系列损伤[6]， 高浓度的乳糜微粒增加了血液粘滞度， 血流缓慢引起胰腺缺血和酸中毒， 产生的酸性环境进一步增强游离脂肪酸（FFA）的毒性[6]。临床上， AP患者高血糖非常普遍， 未能受到足够的重视， 血糖是观察病情发展和预后较敏感、简便、直观的参考指标之一， 而胰岛B细胞的功能损伤应引起临床医务人员的高度重视。急性脂源性胰腺炎出现血糖升高的机制在于：①应激性高血糖， 主要是在发病早期， 患者处于应激状态时可使交感神经兴奋性升高， 使胰高血糖素代偿性分泌增多， 出现一过性血糖升高， 一般为轻度升高;②胰腺发生急性炎症时， 由于胰腺组织出现微循环障碍， 导致水肿、缺血、坏死， 影响了胰岛素的分泌和排泄， 促使血糖升高;严重时甚至可以毁损胰腺的胰岛功能， 使血糖升高更明显， 并出现酮症酸中毒且重症急性胰腺炎住院治疗费用高[7]。HDF+HP在治疗急性脂源性胰腺炎方面具有独特的优势， 可明显改善急性脂源性胰腺炎患者腹痛、血象异常的症状， 缩短患者住院时间， 改善预后， 提高患者生活质量;HP联合HDF治疗急性脂源性胰腺炎患者， 能明显降低患者白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平， 通过有效改善微循环， 调整免疫失衡[8]。由于透析液中不含糖分， 通过血液净化可以快速降低血糖， 让患者快速脱离高糖状态， 患者处于禁食状态， 容易出现维持内环境稳定。

急性脂源性胰腺炎患者的病情易重症化是其一大临床特点[9]。2015年国外两项研究表明[10， 11]， 急性脂源性胰腺炎患者易发生持续性全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS） 和持续性器官衰竭[11]。2016年， 国内一项大样本研究发现， 急性脂源性胰腺炎患者的胰腺坏死发生率、感染性胰腺坏死发生率、器官衰竭發生率和持续性器官衰竭发生率均高于其他病因引起的AP患者。急性脂源性胰腺炎患者的病死率、平均重症监护天数和住院费用也高于非急性脂源性胰腺炎， 说明急性脂源性胰腺炎患者临床预后更差， 而且分析显示急性脂源性胰腺炎患者发病24 h的血清甘油三酯水平与病情严重程度呈正相关[12， 13]。

本文分析了本院2017～2019年出院的58例急性中重症脂源性胰腺炎患者， 研究结果表明：治疗前， 治疗组血糖明显高于对照组;治疗后7 d、半年， 两组患者血糖均较治疗前明显降低。两组治疗前甘油三酯及总胆固醇无明显区别， 治疗后7 d两组都有明显下降;治疗后半年， 治疗组甘油三酯及总胆固醇水平较治疗前、治疗后7 d略有下降， 而对照组治疗后半年甘油三酯及总胆固醇水平较治疗后7 d升高。两组患者入院时HbA1c有明显差别， 通过HA1≥7%再分组后可以看到治疗半年后治疗组患者HbA1c下降比例大于对照组。由于在临床工作者不可能做到随机分组， 从生化指标来看治疗组病情重于对照组， 治疗半年后治疗组患者的C肽下降比例小于对照组， 说明血液净化治疗能缓解胰岛B细胞功能的衰减， 而比较胰岛素指标可以看到治疗组患者治疗后半年胰岛素水平升高， 同样能够说明血液净化能够保护胰岛B细胞功能[14]。治疗后治疗组尿酸水平明显下降， 由于没有观察半年后的尿酸变化， 项目组成员考虑因为尿酸是小分子物质， 容易通过血液净化消除， 说明血液净化能够快速清除尿酸。

综上所述， 考虑是否可能是胰淀素和甘油三酯沉积和炎症因子、高脂毒性导致细胞凋亡是导致病情发展的重要因素， 通过提高内质网的蛋白降解和自噬系统， 降低内质网氧化应激水平， 减少胰岛B细胞的凋亡。使用HDF+HP联合内科治疗具有较高的临床价值， 能够快速降低淀粉酶、尿酸， 持久改善血糖、血脂、HbA1c， 能够延缓胰腺B细胞的衰减。

参考文献

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[收稿日期：2020-05-27]