超声介导下迷走神经针刺技术联合加味益气健脾汤治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变临床研究*

田 源，王琳静，高 潇△，赵文霞，运 锋

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床以糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状为主要表现，西医治疗本病时主要在控制血糖的同时应用促进神经修复的药物，治疗效果缓慢局限[1]，特别是对DPN患者常见肢体麻木、疼痛、灼热、无力及肌肉萎缩等症状的改善不明显。气虚血瘀型DPN临证归于“痹症”“痿证”的范畴，以肢体无力麻木、下肢末端刺痛为主要症状[2-3]。对此笔者根据DPN的病理生理特点应用超声介导下迷走神经针刺技术改善由糖尿病导致的周围神经功能异常，应用加味益气健脾汤改善气虚血瘀型DPN患者的临床症状，二者相合达到中西汇通、标本兼治的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本临床试验收集的64名患者来源于2015年9月—2017年4月期间，就诊于本院内分泌门诊及病房的患者，其中男性35例，女性29例,年龄42～75岁。将其随机分为观察组和对照组，每组各32例。两组患者的性别、年龄、DPN病程等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，两者具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组患者一般情况

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准 入组患者应符合中华医学会糖尿病学分会发布的2010版《中国2型糖尿病防治指南》关于2型糖尿病诊断标准[3]。既满足下列3项之一者：①随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2 糖尿病周围神经病变诊断标准 ①符合糖尿病的诊断标准；②四肢有明显的持续性疼痛或感觉减退；③排除其他疾病导致的周围神经损害或病变；④四肢腱反射减弱或消失；⑤神经肌电生理检查提示神经传导速度下降。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②入组患者年龄35～75岁;③血糖及其他生化指标控制在正常范围。

1.4 排除标准

①患者在孕期或哺乳期；②重要脏器存在严重的病变、外周血管病变患者；③糖尿病合并有酮症酸中毒或感染；④近3个月规律补充维生素D；⑤其他疾病导致的周围神经受损或病变。

1.5 剔除标准

①患者依从性差血糖控制不稳定者；②治疗过程中出现严重并发症；③治疗过程中出现不良反应者；④治疗过程中出现糖尿病酮症酸中毒者；⑤无法配合相应治疗者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

治疗组和对照组均常规治疗2周，在医师的指导下，通过多种途径将血糖控制在正常范围之内。若合并高血脂、高血压，则视其情况给予降血脂、降压的药物将其各项指标控制在正常范围内。

2.2 观察组

2.2.1 中药治疗 加味益气健脾汤,组成:黄芪、山药各30 g，太子参、白术、茯苓、陈皮各10 g，半夏、三棱、莪术、焦三仙、炙甘草各15 g，日1剂，水煎服150 mL，早晚分服，共4周。由黑龙江中医药大学附属第二医院煎药室制备。

2.2.2 超声介导下迷走神经针刺

2.2.2.1 迷走神经针刺 患者平卧位头转向针刺对侧，选取0.30 mm×50 mm毫针(贵州安迪)，将超声(广州索诺星)高频探头置于天牖穴与翳明穴连线，通过超声图像定位乳突、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经后，在超声平面内避开颈内动脉及颈内静脉，针灸针以15°角从天牖穴朝向迷走神经进针5 mm，超声探头捕捉到针灸针后以45°角继续到迷走神经表面转为平刺至翳明穴[4-5]。

2.2.2.2 迷走神经耳支针刺 患者平卧位头转向针刺对侧，选取0.30 mm×50 mm针灸针(贵州安迪)，耳廓背侧根下部进针，针尖方向平行外耳道，进针深度为15～20 mm[6]。二者接电针选疏密波，每日1次，每次治疗40 min(入组后单日治疗左侧、双日治疗右侧)，共4周。

2.3 对照组

2.3.1 药物治疗 弥可保(日本卫材)片，0.5 mg日3次口服，共4周。

2.3.2 针刺治疗 患者平卧位，采用0.30 mm×50 mm毫针(贵州安迪)，选内关、气海、合谷、血海、足三里、三阴交、胰俞和肺俞，常规针刺，行平补平泻法，每日1次，每次治疗40 min(入组后单日治疗左侧、双日治疗右侧)，共4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 神经传导速度评定 治疗前后在25 ℃室温下于治疗前后应用肌电图检测仪器检测腓总神经及正中神经的运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)。

3.1.2 血清25(OH)D3检测 治疗前后患者取静脉血，委托迪安诊断公司检测血清25(OH)D3。

3.1.3 临床症状评定 治疗前后应用多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)评定DPN患者的临床症状[7-9]。TCSS评分主要包括3部分，分别是症状评分、反射评分和感觉检测评分。TCSS总分为19分，得分在6分以上时提示糖尿病周围神经病变。

3.1.3.1 症状评分 主要包括足部感觉、共济失调及上肢症状3个部分，每部分阳性计1分、正常不计分。

3.1.3.2 反射评分 包括左右膝及踝反射，反射消失计2分、反射减弱计1分、反射正常不计分。

3.1.3.3 感觉检测评分 包括痛觉、温度觉、轻触觉、振动觉和位置觉，阳性计1分、正常不计分。

3.2 疗效判定标准

显效：MCV及SCV增幅>5 m/s，TCSS评分下降超过5分;有效：MCV及SCV增幅<5 m/s，TCSS评分下降幅度在3分以内;无效：MCV及SCV与TCSS评分均无明显变化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[7-10]。

3.3 统计方法

根据疗效评定标准收集数据进行评估，统计学部分，采用SPSS17.0版统计软件进行处理。等级资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验比较组内及组间治疗前后差异，所有统计采用双侧检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

3.4 结果

观察组与对照组患者治疗后正中神经及腓总神经的MCV及SCV均较治疗前明显提高(P<0.05)，但治疗后观察组与对照组之间的正中神经及腓总神经MCV及SCV的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～3。观察组与对照组患者治疗后血清25(OH)D3水平较治疗前明显提高，而且观察组治疗后血清25(OH)D3水平明显高于对照组，见表4。观察组与对照组患者治疗后TCSS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组治疗后TCSS评分与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。观察组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，见表6。

表2 观察组与对照组患者治疗前后正中神经及腓总神经MCV比较

表3 观察组与对照组患者治疗前后正中神经及腓总神经SCV比较

表4 观察组与对照组患者治疗前后血清25(OH)D3比较

表5 观察组与对照组患者治疗前后TCSS评分比较

表6 观察组与对照组疗效比较 [例(%)]

4 讨论

根据气虚血瘀型DPN临床和发病的特点，可以将其归属于“痹证”“痿证”的范畴，四诊以肢体无力麻木、下肢末端刺痛、小腿及足最为著、入夜痛甚、神疲倦怠、少气懒言、自代汗便溏、舌质淡暗、或有瘀点、苔薄白、脉细涩为主要证候。其核心证候以肢体无力麻木、下肢末端刺痛为主。核心病机为气血亏虚、血瘀痹阻，明代汪机提出：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者；有血虚无以荣养肌肉致经隧涩而作麻木者。”明确阐述了气血亏虚、荣养失司是导致肢体麻木的重要原因；《临证指南医案·诸痛》云：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。久病当以缓攻，不致重损”，印证了血瘀闭阻是导致疼痛的重要原因[1]。笔者继承黑龙江省名中医周亚滨教授应用中药汤剂辨证治疗气虚血瘀型DPN的临证精髓，认为脾胃为后天之本、气血生化之源，四肢百骸赖以温煦滋养；气不足无以运血、血不足无以载气，气血运行不畅瘀血自生，阻碍筋脉致其失养。故治疗本病从益气健脾、活血化瘀入手，拟加味益气健脾汤，方中黄芪性甘微温，入脾经，补气健脾，补而不滞，为补脾益气之要药；山药补脾胃、生津，太子参补气生津，共助黄芪补益脾气兼顾养阴补血。白术、茯苓健脾利水，使其补而不滞。配伍半夏、陈皮燥湿化痰，消痞散结；三棱、莪术活血化瘀；焦三仙健运脾胃;炙甘草调和诸药[7-13]。诸药相合使气血足、瘀滞除，经脉通畅，筋脉四肢百骸得以濡养，麻木疼痛自除。糖尿病患者血糖长期得不到控制，导致毒性代谢产物堆积影响迷走神经的功能，引起交感神经和迷走神经的功能失调，自主神经功能障碍会引起肢体微循环障碍，进而导致周围神经呈失营养状态，引起相关神经MCV及SCV出现减慢，最终在临床症状上表现为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉，这些临床表现正是气虚血瘀型DPN临床的常见症状。大量临床研究提示气虚血瘀型DPN与迷走神经功能下降正相关，迷走神经可与交感神经拮抗性地调整肢体的血流量分布，正常的迷走神经功能有益于气虚血瘀型DPN患者肢体的血流量分布，从而维持周围神经正常的MCV及SCV，故正性调整迷走神经功能有助于治疗由微循环障碍导致的气虚血瘀型DPN[14-16]。本研究获得的数据提示超声介导下迷走神经针刺技术联合加味益气健脾汤口服可能是通过影响迷走神经功能、改善肢体的血流量分布来维持周围神经正常的MCV及SCV，最终改善气虚血瘀型DPN患者的临床症状，导致TCSS评分明显下降、总有效率明显。同时所获得的数据显示观察组气虚血瘀型DPN患者的TCSS评分较对照组下降明显，提示观察组患者治疗后疼痛与肢体麻木症状较对照组减轻更为明显，这可能与观察组患者被针刺善于治疗痛症的手少阳三焦经天牖穴及经外奇穴翳明穴相关，二穴相合具有活血化瘀、通经止痛之效。基于腧穴解剖理论，天牖穴及翳明穴深部为迷走神经干，笔者应用超声介导将毫针直接针刺至迷走神经干附近，配合针刺耳廓背侧根下部的迷走神经耳支，二者接电针治疗4周后观察所获得的实验数据发现气虚血瘀型DPN患者远端的肢体麻木、疼痛等异常感觉明显消失，这可能与针刺导致的迷走神经功能改善有关。大量临床研究证实[17-21]血清25(OH)D3水平的提高可增强DPN患者周围神经的抗氧化应激反应的能力，而氧化应激反应的产物过氧化物可以导致周围神经元功能出现紊乱,为导致DPN的重要因素，通过本研究获得的数据笔者推测，本治疗方案对DPN患者症状的改善可能与其对血清25(OH)D3水平的正性调节相关。综上所述，笔者应用具有益气健脾、活血化瘀之效的加味益气健脾汤，配合具有正性调节迷走神经功能、改善肢体血供的超声介导下迷走神经针刺技术，明显改善气虚血瘀型DPN患者的临床症状，获得较好的临床疗效。