调神疏肝针刺法治疗紧张型头痛的临床对照研究*

张 雪，布 赫，马 尧，王紫玄，吕红艳，李秀叶，逯乐萍

(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030)

紧张型头痛(Tension-type headache,TTH)是最常见的原发性头痛，我国头痛流行病学资料显示[1]，紧张型头痛年患病率高达10.8%。临床上表现为双侧颈枕部或全头部的紧张性或压迫性疼痛，持续存在，一般不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等自主神经症状[2]。尽管TTH并非是一种致命性头痛，但患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁等精神症状，给患者带来很大的痛苦，导致工作效率降低、生活质量下降。本研究从脑(神)、心、肝立论，把紧张型头痛的病机归结为“心神被扰、肝失疏泄”，提出“调神疏肝，通络止痛”的治疗大法，创立“调神疏肝针刺法”治疗紧张型头痛的新思路，规定了针灸处方，明确了手法量学规范。从根本上解决了患者头痛的烦恼，又有助于减轻伴发的焦虑、抑郁障碍，为患者解除疾病痛苦。笔者采用调神疏肝针刺法治疗本病，并与传统针刺法和西药阿米替林进行对照，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 一般情况 本研究共纳入慢性、频繁阵发性紧张型头痛患者88例，均系2016年1月—2018年12月内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院针灸科、神经内科门诊及病房患者。采用随机数字表方法随机分为调神疏肝针刺组29例、传统针刺组29例和西药组30例。其中男性43例，女性45例，男女比例0.96∶1;年龄18～44岁，病程0.5～10年，头痛程度以受试者的视觉模拟评分法(VAS)得分为主。3组患者性别、年龄、病程及头痛程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组TTH患者一般资料比较

1.1.2 病例脱落情况 调神疏肝针刺组1例因工作调动原因而中断治疗；传统针刺组1例因疗效不明显，自行退出，1例因突发心脏疾患而退出试验；西药组1例因过度担忧不良反应而中断治疗，1例因个人原因自行退出。此5例不作统计分析。最终完成治疗及统计病例为调神疏肝针刺组28例、传统针刺组27例和西药组28例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用国际头痛协会 ( International Headache Society，IHS)于2013年发表的ICHD-3试用版中对慢性和频繁阵发性紧张型头痛的诊断标准[3]：①频繁阵发性紧张型头痛至少10次符合标准②～④的发作，平均每月1～14 d，超过3个月(每年≥12 d，但<180 d)；慢性紧张型头痛符合诊断标准②～④，平均每月≥15 d(每年≥180 d)3 个月以上；②持续30 min～7 d；③下列4项特征中至少有2项：A双侧分布；B性质为压迫性或紧箍性(非搏动性)；C轻到中度程度；D走路或登楼等一般躯体活动不会加重头痛；④符合以下2项：无恶心或呕吐,畏光或畏声中不超过1个。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局全国脑病急症协作组制定的《头风诊断与疗效评定标准》[4]：统一病名为头风病，相当于慢性阵发性头痛为主要表现的西医诊断为血管性头痛和肌紧张性头痛的一类疾病。①主症：反复发作性头痛，病程在6个月以上或至少有5次发作：疼痛部位多在头部一侧额颞、前额、巅顶，或左或右辗转发作呈全头痛；疼痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、或头痛如裂等；头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者，可自行缓解。②急性或亚急性起病，起止无常。③病发可有诱因，未发前常有先兆症状。④经神经系统检查及理化、CT、MRI、DSA检查可以除外颅外伤与脑内器质性病变引起者。

1.3 纳入标准

①符合慢性和频繁阵发性紧张型头痛的诊断标准者；②年龄≤70岁，性别不限；③知情同意者。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断或纳入标准者；②年龄>70岁者；③妊娠或哺乳期妇女；④生命体征不平稳，合并有心、脑血管及肝、肾、肺和造血系统等严重原发性疾病患者和精神疾病患者。

1.5 剔除与脱落标准

①未按规定治疗，无法判断疗效者；②资料不全，影响疗效或安全性判断者；③治疗过程中发生意外事件或并发症，而不宜继续接受治疗者；④依从性差、不能坚持治疗者(已接受治疗的次数不到应接受治疗次数的80%)，包括自行退出或者更换其它治疗方法等。

2 治疗方法

2.1 调神疏肝针刺组

2.1.1 取穴 百会、风府、双侧神门、太冲、肝俞；局部：双侧风池、颈项部夹脊穴、阿是穴。

2.1.2 操作 采用0.30 mm×(25～50 mm)的华佗牌不锈钢毫针(苏州医疗用品厂生产)。嘱患者全身放松，穴位局部常规消毒。先刺百会、风府，百会针尖向前平刺13～20 mm，项肌放松，风府向下颌方向缓慢刺入13～20 mm，针尖不可向上，不提插、不捻转，均用平补平泻手法1～2 min；风池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,神门避开尺动、静脉，直刺5～10 mm,太冲直刺13～25 mm,肝俞斜刺13～20 mm,以上穴位均用捻转泻法1～3 min;颈项部夹脊穴稍向内斜刺13～20 mm，施捻转泻法，有麻胀感即停止。每日治疗1次，每次留针30 min，共治疗4周。

2.2 传统针刺组

2.2.1 取穴 百会、风池、率谷、角孙、太阳、列缺、合谷、太冲。

2.2.2 操作 针具同调神疏肝针刺组。嘱患者全身放松，穴位局部常规消毒。百会针尖向前平刺13～20 mm，平补平泻手法1～2 min,风池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,率谷向耳尖平刺13～20 mm,角孙向耳尖平刺5～10 mm,合谷直刺13～20 mm,太冲直刺13～25 mm,以上穴位均用捻转泻法1～3 min；列缺向肘关节方向斜刺5～10 mm，上臂有麻胀酸痛感即可；太阳向下斜刺5～10 mm，不提插、不捻转，施泻法1～3 min。每日治疗1次，每次留针30 min，共治疗4周。

2.3 西药组

口服阿米替林片(Amitriptyline)(规格：25 mg/片×100片，常州四药制药有限公司，批准文号：国药准字 H32023764，批号 201204084)。具体用法：开始剂量12.5～25 mg睡前服用，每3～4晚可增加12.5～25 mg，直至一日最大剂量75 mg，治疗4周后进行疗效评定。头痛程度重而阿米替林未发挥作用前可临时加用镇痛药阿司匹林。

3 疗效评价方法

3.1 头痛改善情况评价

3.1.1 头痛程度 视觉模拟评分法(VAS)：以0～10数字标尺中的11个数字表示疼痛的程度,见图1。0分为无痛；1～3分有轻微的疼痛，尚能忍受；4～6分为中度疼痛，可能影响睡眠；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈难忍；10分代表最痛。

图1 视觉模拟评分法

3.1.2 头痛发作次数 分别于治疗前每周记录患者头痛发作的次数，以次/周计，并将治疗每周的发作次数取平均值作为治疗后头痛发作次数。

3.1.3 头痛持续时间 头痛持续时间计分法：数分钟～2 h(含2 h)计1分；2～6 h(含6 h)计2分；6～24 h(含24 h)计3分；24～72 h(含72 h)计4分；>72 h者计5分。

3.1.4 头痛指数 等于每次发作的头痛程度计分(以VAS值计)乘以每次疼痛持续时间计分之积相加。

3.2 焦虑、抑郁症状的评价

3.2.1 焦虑自评量表评分(SAS) SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频率[5]。其标准为A表示没有或很少时间有；B表示有时有；C表示大部分时间有；D表示绝大部分或全部时间都有。共有20个条目，每一条目进行赋分。将20个项目的各自得分相加，乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

3.2.2 抑郁自评量表评分(SDS) 同SAS评分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[6]。

3.3 疗效评定标准

参照国家中医药管理局全国脑病急症协作组制定的《头风诊断与疗效评定标准》[4]，根据《中药新药临床研究指导原则》[7]，采用尼莫地平评分法，结合治疗后紧张型头痛患者症状评分评定，分别计算治疗前和治疗后头痛指数积分，并观察治疗前后的变化。

疗效百分数=〔(治疗前头痛指数-治疗后头痛指数)/治疗前头痛指数〕×100%。

基本痊愈：疗效百分数为90%～100%(含90%);显效：疗效百分数为55%～90%(含55%);有效：疗效百分数为20%～55%(含20%);无效：疗效百分数为20%以下。

3.4 统计学处理

4 结果

4.1 头痛改善情况比较

4.1.1 3组患者治疗前后VAS评分比较 从表2可知,3组患者治疗前VAS值比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，3组患者的VAS值均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示调神疏肝针刺法和传统针刺法、西药阿米替林均可以降低紧张型头痛患者的疼痛值，但调神疏肝针刺法优于传统针刺法和西药阿米替林。

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较

4.1.2 3组患者治疗前与治疗后的头痛发作次数比较 从表3可知,3组患者治疗前头痛发作次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，3组患者的头痛发作次数均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示调神疏肝针刺法和传统针刺法、西药阿米替林均可以减少紧张型头痛患者的头痛发作次数，但调神疏肝针刺法优于传统针刺法和西药阿米替林。

表3 3组患者头痛发作次数的比较

4.1.3 3组患者治疗前与治疗后的头痛持续时间比较 从表4可知,3组患者治疗前头痛持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，3组患者的头痛持续时间均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示调神疏肝针刺法和传统针刺法、西药阿米替林均可以减少紧张型头痛患者的头痛持续时间，但调神疏肝针刺法优于传统针刺法和西药阿米替林。

4.1.4 3组患者治疗前与治疗后的头痛指数比较 从表5可知，3组患者治疗前头痛指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，3组患者的头痛指数均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示调神疏肝针刺法和传统针刺法、西药阿米替林均可以降低紧张型头痛患者的头痛指数，但调神疏肝针刺法优于传统针刺法和西药阿米替林。

表4 3组患者头痛持续时间的比较

表5 3组患者头痛指数的比较

4.2 焦虑、抑郁症状比较

4.2.1 3组患者治疗前后SAS、SDS评分比较 从表6可知，3组患者治疗前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组患者SAS、SDS评分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组与传统针刺组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与西药组比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示调神疏肝针刺法和传统针刺法、西药阿米替林均可以降低患者SAS、SDS评分，改善临床焦虑抑郁症状，但调神疏肝针刺法优于传统针刺法，并可以与西药阿米替林取得相当的疗效。

4.2.2 3组患者临床疗效比较 从表7可知，调神疏肝针刺组总有效率96.4%；传统针刺组总有效率85.2%；西药组总有效率85.7%。经Ridit分析检验，调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组疗效比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示调神疏肝针刺法疗效明显优于传统针刺法和西药阿米替林。调神疏肝针刺组与传统针刺组和西药组痊愈率比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示调神疏肝针刺法在治疗TTH患者的治愈率方面明显优于传统针刺法和西药阿米替林。

表6 3组患者SAS、SDS评分的变化情况

表7 3组患者疗效的比较 [例(%)]

5 讨论

紧张型头痛的发病机制目前尚不完全清楚，但精神情绪学说被公认为其发病机制之一。近年来随着社会的发展，工作压力增加、竞争激烈等诸多因素，使人们更易受到来自各个方面的心理、社会因素的影响，而导致精神情志方面的变化。情志因素已成为本病最重要的致病因素之一[8]。Blamer[9]最早报导慢性紧张型头痛患者88%有抑郁症表现。Diamond[10]曾指出发作性紧张型头痛是机体对压力、焦虑、抑郁、情感冲突、疲劳或受压抑的敌对状态的一种生理表达。焦虑、紧张、压力及心理性遗传因素可能会导致慢性紧张型头痛。国外研究主要表明在慢性紧张型头痛中抗抑郁治疗的有效性[11]。因此，抗抑郁药广泛应用于慢性和频繁阵发性紧张型头痛的治疗中。杜元灏采用调神疏肝针刺法[12]治疗抑郁症，可以升高患者的5-羟色胺，降低促肾上腺皮质激素和皮质醇，恢复HPA轴功能，改善患者的神经内分泌功能。中医认为肝主疏泄，调情志，喜条达而恶抑郁，精神情志之调节与肝关系密切。长期的情志失和或精神紧张、焦虑忧郁等均可影响肝的疏泄功能。若疏泄失常，肝气郁结，气血失和，则清窍闭塞，心神受扰，发为头痛。“脑为元神之府”，针刺调理脑部气血，“制其神令气易行”即调神。“心者，君主之官也，神明出焉”“诸痛痒疮，皆属于心”，说明疼痛又跟心神有密切关系。通过调神可以起到“心宁神明，意通经通，神达痛止”的作用[13-14]。心藏神，肝主疏泄，调畅气机，脑(神)、心、肝三脏相互为用，共同维持人体的精神情志活动；脑(神)、心、肝三者相互影响，疏肝是调神的前提，气机调畅，才有利于调神；另一方面，根据五行相生理论，“实则泻其子”，调心有助于疏肝。

本研究根据紧张型头痛的这一病机，从脑(神)、心、肝立论，把紧张型头痛的病机归结为“心神被扰、肝失疏泄”，提出“调神疏肝，通络止痛”的治疗大法，创立“调神疏肝针刺法”治疗紧张型头痛，并规定针灸处方，明确了手法量学规范。并与传统针刺法和公认治疗TTH疗效较好的西药阿米替林作对照。紧张型头痛临床上主要表现为双侧或全头部的疼痛，且常伴有不同程度的焦虑、抑郁等精神症状。因此本研究从头痛程度、头痛发作次数、头痛持续时间及头痛指数4个方面进行了头痛症状的观察；从焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)进行了焦虑抑郁状态的观察。通过统计学处理比较各组之间及治疗前后各组头痛症状及抑郁症状的评分验证了调神疏肝针刺法治疗紧张型头痛的疗效。从止痛效果上看，调神疏肝针刺组、传统针刺组和西药阿米替林3组患者治疗后头痛程度、头痛发作次数、头痛持续时间、头痛指数均较治疗前比较明显下降；治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组头痛改善情况均明显优于传统针刺组和西药阿米替林组。说明调神疏肝针刺法可以显著改善紧张型头痛患者的头痛症状，且明显优于传统针刺法和西药阿米替林。提示调神疏肝针刺法在改善紧张型头痛患者的头痛症状方面更有优势。从改善焦虑、抑郁症状方面看，调神疏肝针刺组、传统针刺组和西药阿米替林3组患者治疗后SAS、SDS量表评分均较治疗前明显下降，治疗后3组组间比较，调神疏肝针刺组较传统针刺组比较明显下降，与西药组比较无差异，说明调神疏肝针刺法可显著降低患者SAS、SDS量表评分，改善临床焦虑抑郁症状，且优于传统针刺法。提示调神疏肝针刺法在调节紧张型头痛患者的精神症状方面较传统针刺法更有优势，并且可以与西药阿米替林取得相当的疗效。

从取穴上看，督脉为阳脉之海，“上至风府，入属于脑。”其分支“上额交巅上，入络脑”“上贯心”，位于督脉上的穴位百会、风府可直接调理脑神、安神定志、健脑调神、通窍止痛。风府与百会穴又合称为“髓海穴”，可直接调理脑神[15]。“心者，君主之官，神明出焉”，心经原穴神门可安神定志，为治疗神志病要穴。“肝足厥阴之脉，与督脉会于巅”，肝经原穴太冲与背俞穴肝俞相配，谓“俞原配穴法”。二穴配泻，可增强疏肝解郁、调畅气机的功效。肝疏泄条达，则气机调畅，气血调和，则神明自安，痛自止。风池穴为手足三阳与阳维之会穴，又是阳维与督脉之会穴。针刺风池穴可调理诸阳、健脑宁神、清利头目、醒神止痛，为疏风止痛之要穴。颈夹脊穴位于膀胱经与督脉之间，与阿是穴起到疏通局部经络气血的作用，“通则不痛”而达到治头痛的目的。诸穴共用，通过“调神、疏肝、通络”三方面，切中西医中枢、外周的镇痛机制，具有良好的镇痛作用,并且明显改善紧张型头痛患者的心理状态，调节情志。因此，该法为治疗紧张型头痛的优选处方。

本法组方精炼，切中病机，疗效肯定。诸穴共用，可以明显改善TTH患者的头痛症状及焦虑抑郁状态。并且作为一种绿色疗法，无不良反应，在临床上可作为紧张型头痛的常规治疗方法推广应用。