空中交通管制员人为差错及其影响因素分析＊

杜亚倩，张聊东

空中交通管制员人为差错及其影响因素分析＊

杜亚倩，张聊东

（中国民用航空飞行学院，四川 广汉 618300）

随着中国民用航空业繁荣发展，空中交通流量日益增加，空中交通管制员的工作强度也随之增加。众所周知，民航业一旦发生事故，损失惨重，且80%的事故是由人为因素引起。管制员是民航运输业的主体，研究管制员的人为差错，对民航业的安全至关重要。对管制员工作中的人为差错进行了分析，依据SHEL模型探讨人为差错的影响因素，对未来民航业的发展及管制员的工作提出相应建议，力图提高管制员的工作素养，减少不安全事件。

管制员；人为差错；SHEL模型；影响因素

1 引言

随着中国经济的发展，人们日常出行时对民航的需求日益增加，这极大地促进了民航业的发展。中国民航运输业客运周转率逐年提升，2019年中国民航旅客运输量达6.6亿人次，同比增长7.9%。民航业的发展为人们的出行带来了极大便利，民航安全运行不仅与人们的生命安全和财产安全紧密相连，也和国家的政治、经济发展密切相关[1]。目前民航飞机的事故万时率在0.000 002以下，且80%的事故是由人为因素引起，管制是民航的重要组成部分，对管制员的人为差错及其影响因素进行研究具有重要意义。

JAMES[2]指出可以从个人和系统两方面对人为差错进行分析，并对比这两方面的差异。王永刚等人[3]将管制员的人为差错分为内部和外部两方面，采用层次分析法对各影响因素的权重进行分析，得出各指标的重要排序。李敬强等 人[4]通过对管制员的胜任模型进行分析，进而对管制员的人员资质建设提供建议。BONGO等人[5]通过菲律宾机场具 体的案例分析压力因素对管制员的影响。CHANG等人[6]利用疲劳测量表测量管制员的疲劳水平，分析得出工作制度是影响管制员疲劳的重要因素。ERCANOGE等人[7]指出工作场所的孤独感和家庭因素能直接影响管制员工作。JOU等 人[8]研究了管制员工作压力、满意度两因素与离职倾向之间的关系。

2 人为差错的相关理论

2.1 人为差错的产生原因

人的差错一般指可能或已经导致负面效应的人的行为（或不作为）。人为差错的产生原因可分为以下两类：①系统设计。由于硬件设施或者程序设计上存在缺陷或者失误，导致飞行事故或事故征候的发生。系统设计导致的人为差错也指客观方面，非人为主动造成的差错。②人的行为。人的不安全行为包括差错和违规，其中差错包括失误、遗忘和错误。差错是由于管制员事先不知，非主动无意而造成的；违规是指管制员事先知道，有意识偏离程序或规章制度而造成的航空事故。

2.2 人为差错的特点

2.2.1 随机性与重复性

人的差错常常出现在不同甚至是相同条件下，出现的根本原因是人的能力和环境所需的不相匹配，人的差错具有随机性和重复性，不能消除，但需尽最大能力去避免其产生。

2.2.2 往往是情景环境驱使的

人的差错产生的原因是多方面的，包括自身的素质、经验、个性、培训、技术水平，还包含工作环境设计不良、班组成员搭配不合理等。另外硬件、软件的失效，虚假的显示信号和紧迫的时间压力等也会诱发人的非安全行为。

2.2.3 可修复性

人的差错行为会导致系统出现故障或失效，造成不安全事件发生。但是当系统运行异常时，人能够根据自身的经验和认知能力，及时发现并解决系统存在的问题，或及时修正行为的差错[9]。

2.3 SHEL模型

SHEL模型以人的因素为核心，研究系统中其他要素和“人”的相互影响，该模型指出和“人”相互影响的要素有软件（soft）、硬件（hardware）、环境（environment）、人员（live），系统中的各要素必须由人来匹配，才能实现系统的目的和功能[10]。SHEL模型如图1所示。

与管制员工作相关的软件因素是对工作起到支持作用的文件和训练，包括规章制度、检查手册、计算机系统软件等；硬件因素包括工作使用的座椅、工作台、行程单、计算机、维修工具等；环境因素指管制员工作的综合环境，包括环境温度、湿度、室外环境、当地的风俗习惯等；相关的人员指管制员工作中接触到的其他管制员、飞行机组人员等。依据SHEL模型，可以得出对管制员工作产生影响的因素，进而对管制员人为差错进行分析[11]。

3 管制员人为差错的影响因素

3.1 软件因素

导致管制员人为差错的软件因素包括法律、规章制度、手册以及软件系统等的设置不合理，还包括应急程序、标准通话语音、电子进程单。如果相关法律、规章制度等经常变化，不利于管制员工作，管制员工作中用的管制程序、进程单程序、应急程序等要参照管制员的工作特性进行设置，以便减少管制员工作的压力，降低管制员工作的人为差错率。

3.2 硬件因素

和管制员工作相关的硬件因素有雷达模拟机、屏幕、管制员所用的桌椅、通讯系统、话筒、进程单、标牌等。硬件因素符合管制员的工作特点，管制员才能使用硬件系统保障整个飞行安全。

3.3 环境因素

影响管制员工作的环境因素包括天气情况、温度、湿度，另外色彩、噪声、航空器的型号和数量、企业的安全文化、组织结构的安全性等也属于相关的环境因素。企业文化要能促进管制员的发展与成长，探讨管制员对环境的适应过程和规律，能提高管制的工作效率，减少人为差错。

3.4 人员因素

人员因素指管制员工作中接触到的管制班组成员、飞行机组人员等。设置管制班组时应注意成员间性格、年龄、能力等的匹配，确保班组成员的协调。从社会学、心理学等方面研究管制员与飞行员之间的信息沟通，提高管制员和飞行员的人际关系，确保人与人界面间的相容[12]。

3.5 自身因素

因管制员自身因素而导致的飞行事故，又称为管制员个人状态不佳，包括生理状态不佳、心理状态不佳、技术不足三方面。其中生理状态不佳包含先天生理上的缺陷，如口吃、视力不佳、动作不敏捷等，另外休息不好、睡眠不足、饮酒、疾病等也会导致管制员动作迟缓、过激，从而出现航空事故；心理状态不佳包含因工作压力、家庭因素、社会因素等导致管制员疲劳、烦躁等；技术方面的因素指技术不足，例如管制用语不熟练、进程单使用不规范以及规章制度不熟悉等。

4 降低人为差错的措施

4.1 空管单位方面

4.1.1 加强安全教育和培训

为减少管制员工作中的人为差错，管制单位应从根源解决问题，高层管理者要高度强调安全，加强对管制员的安全文化、工作作风的教育，让管制员形成安全习惯性行为，从“要我安全”转变为“我要安全”。管制单位要定期对管制员进行技术考核、培训，避免管制员产生职业懈怠，当管制规章制度变革时，管制单位应从上到下进行学习。

4.1.2 科学搭配班组

依照中国民航总局空管局发〔1997〕173号文件精神，要求塔台、进近、区域管制室，每个管制席位值班时必须不少于两名正式管制员工，一人负责指挥工作，一人负责协调、监督工作。管制工作依赖班组成员间的协调、配合，在搭配班组成员时需注意成员间性格的差异，要做到性格甚至性别上的互补。另外，管制员的专业知识和能力有所差异，要注意班组成员间能力的互补，形成合理的职权梯度，同时考虑年龄上的新老搭配，最终使其能够形成团队的班组氛围。班组成员确定后，应注意班组的稳定性，不随意更改班组成员。

4.1.3 良好的工作环境和设备

管制部门要为管制员工作提供良好的工作环境，包括办公室的湿度、温度、灯光亮度适宜，管制单位也要具备良好的企业安全文化。硬件和软件方面，工作中使用的桌椅的高矮需按照管制员需求进行调节，定期检修雷达屏幕、通讯系统、话筒，并及时更换、更新。

4.1.4 合理的排班制度和工作分配

管制员疲劳在当前航空事故中被提及的越来越多，2016-10-11，上海虹桥机场发生“两客机接近”事件，事后调查原因为塔台管制员指挥失误，该事件为典型的人为差错。这次事件也让民航行业意识到过低和过高的工作负荷都不利于工作绩效的提高。管制单位在对管制员进行任务分配时，应避免将过多的工作任务分配到管制员身上，在流量高峰期要多安排工作人员，排班时也应避免经常值夜班的现象，只有合理的工作分配和排班制度，才能提高管制员工作的安全性和效率。

4.2 自身方面

4.2.1 提高生理和心理素质

管制员的工作具有压力大、责任重、对失误零容忍的特点，管制员要对疲劳、睡眠等有科学的认识，养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，在轮班时积极小睡，防止工作能力下降。管制员要增强自身体魄，加强体育锻炼，注意膳食营养均衡，值班及值班前8 h不饮酒。

在工作过程中，管制员可能会因为同时指挥的飞机数量多，流量大，出现消极烦躁的心理状态，应认识到工作责任的重大性，端正工作态度，增强责任感[13]。

4.2.2 提升业务能力

管制员需学习如何使用工作设备，例如雷达设备、纸质和电子进程单的摆放和使用，学习标准的管制用语。除具备执照所需的专业知识，管制员要定期参加岗位培训，避免因技能不足出现工作差错。管制工作中不确定性因素较多，管制员需具备应变能力、统筹规划能力、自我控制能力等。管制员、班组成员、飞行机组成员协同工作，也需具备一定的沟通、协调能力。

5 总结

管制员是航空业的重要构成部分，在民航行业迅猛发展的背景下，管制员工作的重要性也逐步体现。本文对管制员的人为差错进行了分析，探讨了人为差错的特点和产生原因，依据SHEL模型对管制员人为差错的影响因素进行了分析，从管制单位和管制员自身两方面提出减少管制员人为差错的具体措施，管制单位应为管制员提供良好的环境、硬件、软件设备，管制员也需提高自身生理、心理素质、专业技能。希望通过本文的研究，为管制单位、管制员的工作提供帮助，减少工作中的人为差错，提高民航业的安全性。

［1］徐柏龄.前车之鉴：新中国民航飞行安全回顾与思考［M］.北京：中国民航出版社，1999.

［2］JAMES R.Human error：models and management［J］.Western Journal of Medicine，2000，320（7237）：768-770.

［3］王永刚，董保健.管制员人为差错影响因素及指标权重分析［J］.中国安全生产科学技术，2011，7（2）：28-33.

［4］李敬强，李灏，赵宁，等.空中交通管制员胜任力模型及其影响关系分析［J］.中国安全生产科学技术，2016，12（2）：175-180.

［5］BONGO M F，KISSY M S A，JENNIFER F L，et al.An application of DEMATEL-ANP and PROMETHEE II approach for air traffic controllers' workload stress problem：a case of mactan civil aviation authority of the philippines［J］.Journal of Air Transport Management，2018（68）：198-213.

［6］CHANG Y H，YANG H H，HSU W J.Effects of work shifts on fatigue levels of air traffic controllers［J］.Journal of Air Transport Management，2019（76）：1-9.

［7］ERCAN Ö，MEHMET Ç，Seyfi T.The effects of paternalistic leadership on workplace loneliness, work family conflict and work engagement among air traffic controllers in Turkey［J］.Journal of Air Transport Management，2018（66）：25-35.

［8］JOU R C，KUO C W，TANG M L.A study of job stress and turnover tendency among air traffic controllers：the mediating effects of job satisfaction［J］. Transportation Research Part E：Logistics and Transportation Review，2013（57）：95-104.

［9］王勇，张健，李学明.管制员人为因素差错分析［J］.民航管理，2014（10）：58-61.

［10］王新明，闫友劼.基于SHEL模型的空管工作中的人为因素研究［J］.科技信息，2013（4）：478-479.

［11］霍志勤，谢孜楠.Reason模型在空中交通管制中的应用［J］.中国安全科学学报，2008（1）：158-163.

［12］邓娟，牟海鹰.空中交通管理中人的因素［M］.北京：中国民航出版社，2015.

［13］黄久龙.管制员不良心理对空管安全的影响及对策［J］.空中交通管理，2007（12）：39-42.

X949

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2020.13.002

2095－6835（2020）13－0003－03

中国民用航空飞行学院青年基金项目（编号：Q2020-119）

杜亚倩（1992—），女，硕士研究生，教师，助教，研究方向为空中交通安全管理。张聊东（1993—），男，硕士研究生，科员，研究实习员，研究方向为空中交通安全管理。

〔编辑：严丽琴〕