伴后循环粥样硬化性狭窄的急性缺血性脑卒中进展的危险因素研究

朱存良

作者单位：湖南省娄底市中心医院神经内科，湖南 娄底 417000

在所有脑卒中患者中，有约75%的患者为急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）。AIS 是因为患者局部脑组织血流循环突然出现障碍，因而发生缺氧、缺血的情况，最终导致局部脑组织软化和坏死[1]。AIS 疾病的原因大致可以归结为两个方面：一是脑血管形成粥样硬化和血栓，致使血管狭窄和闭塞，进而因供血不足导致病情进一步恶化[2]。二是出现移位情况的栓子随着血液的循环进入到患者的脑部动脉，阻断血流、引发血量骤减现象，加重患者病情[3]。研究显示，有12%～ 36%的AIS 患者在发病早期就会出现神经功能持续恶化问题[4]。目前关于AIS 进展加重的病因研究发现颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是常见病因，临床上并非所有伴ICAS 的AIS 会出现病情进展，伴ICAS 的AIS 出现病情进展加重的人群特征不明确，本研究旨在对伴后循环ICAS 的AIS 进展加重的危险因素进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取本院2016 年1 月—2020 年2 月的所有AIS 患者信息，回顾性分析最终获得符合入组标准的260 例经脑血管CTA/MRA 及头颅MRI 确诊的伴有后循环ICAS 的AIS 患者资料，男女患者例数比为160：100，年龄40 ～79 岁，平均（65.33±11.25）岁，存在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的患者例数依次为：206、163、176 例。血管狭窄情况为：椎基底动脉中重度狭窄170 例、轻度狭窄90 例。血管代偿情况为：Willis 环缺如、Willlis 环完整分别为115 例和145 例，单侧椎动脉供血、双侧椎动脉供血分别为124 例和136 例。采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）减分率评价，以患者入院3 天内是否出现进展性神经功能障碍（progressive neurological dysfunction，PND）为分组标准，将260 例患者分为两组，即PND和非PND 组，患者人数比例为180：80。本项研究已经经伦理委员会批准。

纳入标准：发病24 h 内入院；经头颅核磁确诊的急性缺血性脑卒中；且经脑血管CTA/MRA 确诊伴有颅内椎基底动脉粥样硬化性狭窄。

排除标准：排除已进行溶取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，入院时伴昏迷的AIS 患者，合并有严重心、肺、肝、肾功能障碍及房颤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者临床基本资料 了解患者潜在的威胁急性缺血性脑卒中进展的危险因素和患者一般临床资料，即：患者年龄、高血压、糖尿病、吸烟习惯和影像学检查等相关资料[5]。

1.2.2 影像学检查 在患者住院阶段，进行头颅MRI 检查，确认为后循环供血区新发AIS[6]。同时，应用MRA、CTA 等血管造影等方式，对患者颅内动脉进行检查评估，确认血管狭窄程度，椎基底动脉颅内段狭窄程度≥50%为中重度狭窄，＜50% 为轻度狭窄。MRA/CTA 可见一侧或双侧后交通动脉为Willis 环完整，未见后交通动脉为Willis 环缺如。MRA/CTA可见一侧椎动脉与基底动脉延续连接定义为单侧椎动脉供血后循环，MRA/CTA 可见双侧椎动脉与基底动脉延续连接定义为双侧椎动脉供血后循环[7]。

1.2.3 神经功能评估 应用NIHSS 评分量表，在患者入院阶段，评估一次患者神经功能缺损程度，在患者入院3 天后，再次进行评估，若第二次NIHSS 评分总分超过首次2 分或运动功能缺损评分有1 分及以上的波动，即可认定患者出现进展性神经功能障碍[8]。

1.3 观察指标

观察两组患者年龄、高血压、糖尿病、吸烟、椎基底动脉颅内段中重度狭窄，椎基底动脉颅内段轻度狭窄、Willis 环完整、Willis 环缺如、单侧椎动脉供血基底动脉、双侧椎动脉供血基底动脉的发生率。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 23.0，计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者进展加重各项危险因素发生率对比

研究显示，在PND 组中，年龄在60 岁以上的高龄患者，患有高血压、糖尿病，有吸烟习惯，椎基底动脉中重度狭窄、Willis 环缺如、单侧椎动脉供血基底动脉的患者人数更多，上述因素可能为导致伴后循环ICAS 的AIS 进展加重的危险因素（P＜0.05），见表1。

2.2 患者进展性神经功能障碍（PND）的多因素Logistic 回归

患者进展性神经功能障碍（PND）的多因素Logistic 回归以患者入院3 天内是否出现进展性神经功能障碍为因变量，以是否高龄、是否有糖尿病、是否有高血压、吸烟习惯、椎基底动脉颅内段狭窄程度、Willis 环缺如、单椎动脉供血基底动脉为自变量，进行多因素逻辑回归分析，结果见表2。由表2可知，糖尿病（β=2.834，P＜0.05）、椎基底动脉中重度狭窄（β=2.116，P＜0.05）、Willis 环缺如（β=1.069，P＜0.05）可以显著正向预测是否出现进展性神经功能障碍，高血压对进展性神经功能障碍的预测呈边缘显著（β=0.927，P=0.054），说明其系患者AIS 进展加重的主要危险因素。

3 讨论

本次研究共调取了本院260 例患者资料，有180 例（69.23%）患者出现了进展性神经功能障碍，在180 例PND 患者中，有152例（84.44%）患者年龄在60 岁以上、162 例（90.00%）患者有高血压疾病、145 例（80.56%）患者有糖尿病、142 例（78.89%）患者有吸烟习惯、145 例（80.56）患者椎基底动脉中重度狭窄、97 例（53.89%）患者Willis 环缺如、103 例（57.22%）患者单侧椎动脉供血基底动脉，P ＜0.05。表明：高龄、高血压、糖尿病、吸烟、椎基底动脉中重度狭窄、Willis 环缺如、单侧椎动脉供血基底动脉可能导致伴后循环ICAS 的急性缺血性脑卒中进展加重。其中，多因素Logistic 回归分析发现糖尿病、椎基底动脉中重度狭窄、Willis 环缺如可以显著预测患者的进展性神经功能障碍，高血压对患者进展性神经功能障碍的预测呈边缘显著，这表明在这些因素中，糖尿病、椎基底动脉中重度狭窄、Willis环缺如、高血压是是伴后循环ICAS 的急性缺血性脑卒中进展加重的主要危险因素。

表1 两组患者进展加重各项危险因素发生率对比 [例（%）]

表1 （续表）

表2 患者进展性神经功能障碍（PND）的多因素逻辑回归

研究发现伴后循环ICAS 是导致AIS 发生的关键因素[9]。其产生的血管病变已经成为AIS 患者发病和病情加重的重要影响机制[10]。作为一项评定AIS 疾病进展加重的关键指标，PND能够准确客观的反应患者的病情变化，临床领域关于PND 的研究尚少，并没有足够的证据和理论支持，验证影响PND 发生的因素[11]。研究显示[12-14]，在PND 患者群体中，若患者年龄较高、同时存在高血压和糖尿病等疾病、有吸烟习惯等动脉粥样硬化、脑卒中危险因素亦为AIS 院内进展加重的因素。椎基底动脉颅内段中重度狭窄严重减少了后循环供血容量，而Willis 环缺如、单侧椎动脉供血基底动脉，降低了后循环供血系统缺血事件发生后的代偿能力，这些血管特征极有可能加重患者病情。经由本项研究也可证实，以上因素确为伴后循环ICAS 的AIS 进展加重的危险因素。

目前，临床医学领域关于AIS 患者PND 发生的预防和治疗，尚未达成共识，亦未形成完善的理论成果[15]。现有研究[16]提出应用溶栓治疗方式，或许可以实现对PND 的防治，通过溶栓治疗，不稳定的斑块能够得到溶解，避免发生脱落现象，加重患者病情，但溶栓治疗明显受限于时间窗口，且关于溶栓治疗防治PND 的有效性研究仍未开展。医学界也曾提出应用阿司匹林进行预防，但常规阿司匹林剂量方案存在达到有效抗血小板聚集治疗浓度时间过长的问题，因此效果并不显著。Wang 研究[17]提供了阿司匹林联合氯吡格雷双联抗聚21 天降低PND 发生的方案，但该研究提示双联抗聚方案只适用于NIHSS ＜4 分的AIS 患者，对NHISS ≥4 分的AIS 的救治效率有待进一步研究。因此，AIS 患者PND 的预防和治疗仍然是医学领域面临的一项较为复杂和艰巨的课题，医学界有必要在已有研究成果的基础上，继续深入进行研究，直至找寻到有效的预防和治疗方法[18-19]。

本次研究也存在一定的不足，即：单中心、样本有限和回顾性研究。同时，本研究的结果也需要大样本多中心前瞻性研究进一步证实。此外，由于每项研究采取的血管检查方法也不相一致，最终的结果也容易存在偏差。