分娩镇痛对初产妇产程及妊娠结局的影响

汤思佳 刘照贞 吴奕君 林晟 陈寿珍 王晓梅

产妇在分娩过程中产生的疼痛主要来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经传递至脊髓所产生，同时疼痛还来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经传递至脊髓所产生[1]。分娩镇痛一般采用药物及非药物的手段来减轻分娩疼痛，从而顺利完成分娩[2]。硬膜外镇痛是通过注射接近传递疼痛的神经的局部麻醉剂实现的中枢神经阻滞技术，广泛用作分娩时的疼痛缓解形式[3]。近年来，随着医药卫生技术的进步以及产妇的需求增加，分娩镇痛在临床的应用越来越广泛。然而，人们普遍担心硬膜外镇痛是否会对妊娠结局造成不良影响。本文通过回顾性对照研究方法比较阴道分娩患者中椎管内分娩镇痛与非镇痛产妇的产程及妊娠结局，分析椎管内分娩镇痛对产程及妊娠结局的影响，为临床决策提供依据，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本文采用回顾性对照研究方法。选取2017 年1 月—12 月福建省妇幼保健院收治的经阴道分娩初产妇53 例作为观察组，分娩年龄20 ～32 岁，平均25.00（27.00 ～29.00）岁，孕周37 ～42周，平均40.00（39.22 ～40.57）周，孕前体质量指数（body mass index，BMI）21 ～28 kg/m2，平均25.55（24.17 ～26.47）kg/m2；随机选取同期本院收治的经阴道分娩初产妇55 例作为对照组，分娩年龄23 ～36 岁，平均28.00（26.00 ～30.00）岁，孕周37 ～41 周，平均40.29（39.29 ～40.71）周，孕前BMI 21 ～28 kg/m2，平均25.24（23.44 ～26.66）kg/m2。两组产妇一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）足月妊娠；（2）单胎头位；（3）无阴道分娩禁忌证；（4）无硬膜外麻醉禁忌证。排除标准：（1）胎儿发生宫内窘迫；（2）并发发热、宫内感染等全身性严重感染性病变者；（3）并发凝血系统严重病变者；（4）临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组产妇采用常规阴道分娩方式，通过给予产妇安慰和鼓励，同时在第二产程指导产妇在宫缩时用力，不给予任何镇痛药物。若发生宫缩乏力，视情况需要给予静脉滴注缩宫素加强宫缩。

1.3.2 观察组 观察组产妇采用椎管内分娩镇痛方式，由高年资麻醉医师实施硬膜外麻醉，在排除硬膜外麻醉禁忌后，当产妇宫口开大至2 ～3 cm 时，选取产妇的L2～L3棘突间隙结构或者是L3～L4棘突间隙结构行硬膜外穿刺，穿刺前指导产妇选取和保持左侧卧屈膝向胸部的体位，同时用聚维酮碘溶液按照常规方法消毒预穿刺部位，采用合适的穿刺方法，穿刺时严格遵循标准操作流程，在穿刺针和黄韧带碰触有致密感出现时，以较慢的速度进针，向硬膜腔推进，成功穿刺后置入硬膜外导管。产妇取平卧位后将3 ～5 mL（1%～2%）试验剂量的利多卡因注入，进行6 分钟的观察，确认产妇没有出现不良反应后，连接硬膜外自控镇痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA），含舒芬太尼0.4 μg/mL+0.08%盐酸罗哌卡因100 mL，单次给药剂量为4 ～5 mL，维持量为4 ～6 mL/h，锁定时间为30 min。若产妇发生宫缩乏力，则给予与对照组相同剂量的缩宫素。分娩镇痛过程中密切监测产妇心率、血压、血氧饱和度等情况。

1.4 评价指标

主要的评价指标为两组产妇的第一、第二、第三产程、总产程时间以及妊娠相关结局，包括产后出血量、羊水胎粪污染率（根据胎粪污染程度不同，羊水污染分为3 度：Ⅰ度浅绿色；Ⅱ度黄绿色；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色）。次要评价指标为产程干预情况（缩宫素使用率、阴道检查率）、破膜方式（自然破膜或人工破膜）、新生儿结局（新生儿科转入率）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料用（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验或配对样本t检验。非正态分布计量资料用M（Q25～Q75）表示，两组间的比较采用Mann-Whitney 秩和检验。计数资料采用（n，%）表示，组间差异比较采用χ2检验，当单元格中的期望计数＜5时，采用Fisher 精确检验或连续性修正。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的一般资料比较

观察组与对照组产妇的一般资料（分娩年龄、分娩期体质量指数及孕周）相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组产妇产程时间及产后出血量比较

观察组产妇第一、第二产程、总产程时间明显较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），第三产程时间及产后2 h 出血量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组产妇羊水胎粪污染及新生儿结局比较

观察组产妇羊水胎粪污染率及新生儿科转入率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组产妇产程干预情况及人工破膜率比较

观察组产妇缩宫素使用率和阴道检查率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工破膜率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

一直以来，对于如何减轻产妇在分娩过程的疼痛，临床上采取了诸多的措施，有研究表明，椎管内镇痛技术被认为具有良好的耐受性，在临床上是一种广泛使用的镇痛技术[4-5]。Wang 等[6]进行的一项meta 分析显示，实施椎管内分娩镇痛时使用低浓度的局麻药不会延长产程。徐桂霞等[7]提出给予产妇实施椎管内阻滞麻醉，可以避免产妇经受长时间的疼痛及焦虑，对于分娩更有利，从而能够有效缩短初产妇第一、二、三产程时间，显著降低其疼痛感，从而改善母婴结局。本研究发现，实施椎管内分娩镇痛能够明显缩短初产妇第一、第二及总产程时间，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而对于第三产程无明显影响。

王秋霞[8]研究发现椎管内镇痛技术在半小时内会对宫缩持续的时间产生一定影响，同时也会对子宫收缩产生抑制作用。但是当镇痛时间延长到1 小时后，基本不会对宫缩间歇时间产生影响，其原因可能是椎管内镇痛阻滞了交感神经对子宫肌肉收缩的调节作用，从而进一步抑制了正反馈效应。硬膜外麻醉可以缩短达到镇痛作用所需的时间，并且加强子宫收缩力，降低宫颈口张力，有效保证盆底肌肉及阴道壁的松弛，从而减少分娩过程的阻力。在分娩过程中，产妇由于疼痛剧烈，引起交感神经兴奋及儿茶酚胺释放过多，从而使缩宫素分泌受到抑制，影响子宫收缩。椎管内分娩镇痛不仅能够有效缓解疼痛，还能改善产妇焦虑及抑郁情绪，有利于子宫收缩，故不增加产后出血的风险。谢星等[9]研究发现，分娩镇痛对产后出血无不良影响。在本研究中，观察组缩宫素使用率和阴道检查率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）；产后2 h 出血量与对照组相比，差异无统计学意义，说明椎管内分娩镇痛并不增加产科干预，也不造成产后出血风险增加。

表1 两组产妇一般资料的比较 [M（Q25 ～Q75）]

表2 两组产妇的产程时间及产后2h 出血量比较 [M（Q25 ～Q75）]

表3 两组产妇羊水胎粪污染情况及新生儿结局比较[例（%）]

表4 两组产妇产程干预情况及人工破膜率比较 [例（%）]

美国麻醉医师学会及产科麻醉和围产期学会联合发布的产科麻醉实践指南建议使用最低浓度的局部麻醉药，以提供有效的母体镇痛，并使不良影响减到最小[10]。包菊等[11]研究表明，新产程标准下的全产程分娩镇痛不会使得新生儿窒息的风险增加。Shen X 等[12]通过实施小样本量前瞻性研究发现，在分娩的全过程实施镇痛，对于产妇妊娠及婴儿预后等结局并未产生影响，具有一定的安全性。本研究中，行分娩镇痛的产妇其羊水胎粪污染率、新生儿科转入率与对照组相比，差异无统计学意义，与大多数文献报道结果一致[13]，说明椎管内分娩镇痛对于新生儿是安全的。

综上所述，通过硬膜外麻醉实施分娩镇痛，能有效减轻因子宫收缩、宫颈扩张等造成的巨大疼痛，缓解产妇焦虑，并缩短第一、第二及总产程，从而提高产妇满意度，且不会对妊娠及新生儿结局造成影响，安全性高，值得在临床上进一步推广使用。