不同胰岛素给药方式联合动态血糖监测对GDM患者血糖波动及母婴结局的影响

洪岩

随着生活质量的提升，人们饮食水平也逐渐提升，由于饮食结构不合理或健康意识淡薄，糖尿病发病率呈逐渐上升趋势[1]。妊娠期糖尿病（GDM）是指患者在妊娠期首次出现糖尿病，而妊娠前并无糖尿病症状的一种疾病。该疾病病情较重或血糖控制不良者，对母、儿的影响极大，增加妊娠风险，例如可导致流产、早产、胎儿发育异常、新生儿低血糖、畸形等，对患者妊娠结局及新生儿结局造成不良影响。因此控制患者血糖对改善患者妊娠结局、提升妊娠成功率十分重要[2-3]。本研究旨在探究观察不同胰岛素给药方式联合动态血糖监测对GDM患者血糖波动及母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2019年6月本院收治GDM患者50例。（1）纳入标准：①符合GDM诊断标准[4]；②年龄≥20岁。（2）排除标准：①合并心、肝、肾等器官严重障碍；②合并甲状腺功能障碍；③精神异常或合并精神疾病；④孕前伴有糖尿病者。按随机数字表法将其分为联合组和对照组，各25例。患者均签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均进行动态血糖监测，给予饮食、运动治疗。血糖动态监测：患者进行动态血糖监测治疗，每隔12小时对血糖图谱进行下载。饮食治疗以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖，并提供足够的能量及合理的营养为主。根据患者体重、体质指数（BMI）对每日摄入能量进行配比，每日能量摄入量=（身高-105）×能量系数，能量系数根据患者BMI制定：BMI≤18.5 kg/m2能量系数 为33～38；18.5 kg/m2＜BMI≤25 kg/m2，能量系数为30～35；BMI＞25 kg/m2，能量系数为25～30。营养配制比例为蛋白质25%、脂肪25%、碳水化合物50%，能量根据体重进行计算；对于水果、坚果、乳类摄入GDM患者应更加注意，尽量多选择低血糖生成指数食物。运动治疗除产前出血、先兆流产、早产等特殊情况患者外，应鼓励其余患者餐后1 h散步30 min，增强代谢和耐力。GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3 mmol/L和6.7 mmol/L；夜间血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbA1c宜＜5.5%。经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。胰岛素治疗方法：对照组入组后予以胰岛素注射，根据血糖监测情况调整胰岛素注射剂量，给予门冬胰岛素[生产厂家：诺和诺德（中国）制药有限公司，批准文号：国药准字J20140140，规格：100 U/mL]皮下注射。联合组给予患者皮下留置针，连接胰岛素泵（商品名：迈世通，生产厂家：北京迈世通科技有限公司，批准文号：国械注准20143542163），胰岛素为精蛋白生物合成人胰岛素注射液[商品名：诺和灵N，生产厂家：诺和诺德（中国）制药有限公司，批准文号：国药准字J20100031]，基础量为全天剂量的1/2，24 h持续泵入，剩余剂量于三餐前泵入，胰岛素注射量根据血糖监测情况调整。两组患者均治疗至分娩结束。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较治疗前及治疗2周后，两组患者血糖情况与血糖波动变化。使用美奇实时动态血糖监测系统[Guardian Real Time，国食药监械（进）20113213987]对患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、日间血糖平均绝对差（MODD）、24 h平均血糖波动幅度（MAGE）进行监测，并进行记录。（2）比较两组患者妊娠结局、新生儿结局及Apgar评分。使用Apgar评分量表对新生儿进行评测，共有皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项评分体征，总分为10分，分数越低患儿状态越差[5]。（3）观察比较两组患者治疗期间用药不良反应发生情况，包括低血糖、水肿及视物模糊。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 联合组年龄21～34岁，平均（26.45±1.37）岁；平均体重（56.73±5.43）kg；平均孕周（24.76±2.21）周。对照组年龄22～36岁，平均（26.98±1.54）岁；平均体重（57.05±5.64）kg，平均孕周（24.85±2.23）周。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后血糖情况比较 治疗2周后，两组患者FPG、2 h PG均较治疗前显著降低，且联合组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后血糖波动情况比较 治疗2周后，两组患者MODD、MAGE均较治疗前显著降低，且联合组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后血糖情况比较[mmol/L，（±s）]

表1 两组患者治疗前后血糖情况比较[mmol/L，（±s）]

表2 两组患者治疗前后血糖波动情况比较[mmol/L，（±s）]

表2 两组患者治疗前后血糖波动情况比较[mmol/L，（±s）]

2.4 两组患者不良妊娠结局比较 联合组剖宫产及妊娠期高血压发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组产后出血、羊水过多、流产发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 两组新生儿不良结局及Apgar评分比较 联合组新生儿低血糖、新生儿窒息发生率均显著低于对照组，Apgar评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组巨大儿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.6 两组患者用药不良反应发生情况比较 治疗期间，联合组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者不良反应均自行消解。见表5。

表3 两组患者不良妊娠结局比较 例（%）

表4 两组新生儿不良结局及Apgar评分比较

表5 两组患者用药不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

GDM作为妊娠期特发疾病之一，对患者及胎儿健康具有较大威胁，且该病发病率逐年上升；有研究显示，我国GDM发病率为2%～5%，其危险因素包括肥胖、家族史、胰岛素抵抗、胰岛细胞障碍等[6-7]。正常妊娠时由于需要分泌较多孕激素、雌激素，孕妇体内葡萄糖利用率增加，血糖随之增加；而妊娠期孕妇肾小管对糖吸收利用率与非妊娠前相同，导致排糖量增加，加之胎儿需从母体获取糖分，致使其妊娠时期体内葡萄糖消化能力强于非妊娠期[8-9]。娠时期正常孕妇体内抗胰岛素物质随着孕周增加，由于黄体酮、雌激素、胎盘胰岛素酶等原因，孕妇胰岛素敏感性逐渐降低，胰岛素为维持正常需求相应增加；而GDM患者由于体内胰岛素分泌受限，葡萄糖分解功能减弱，无法维持正常需求，从而致使血糖升高，出现糖尿病[10]。妊娠期血糖控制包括饮食管理与药物治疗两个方面。妊娠期患者本体及胎儿都需消耗大量能量，必须保证足够热量及营养摄入，饮食管理控制血糖要求患者需有较高的依从性和自律性，并合理摄入饮食结构和饮食总量，因此，会有部分GDM患者无法满足上述要求，从而使血糖水平控制不理想。配合饮食干预后，应及时加用药物干预进一步控制患者血糖。磺脲类药物可导致胎儿畸形[11]，不适用于妊娠期患者；而经研究显示，孕妇体内胰岛素不通过胎盘传递给胎儿[12]，因此胰岛素为首选治疗药物。

在本研究中，治疗2周后，两组患者FPG、2 h PG均较治疗前显著降低，且联合组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。GDM患者在孕期进行血糖干预，可更好控制血糖水平；治疗2周后，两组患者MODD、MAGE均较治疗前显著降低，且联合组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明血糖动态监测联合胰岛素泵对患者血糖稳定有显著效果，可使患者血糖波动控制在更小范围，有利于患者分娩。探究其原因为胰岛素泵每日连续地泵出适量胰岛素，能够使患者血糖维持在稳定状态，除了预防患者大幅度血糖波动外，还可避免每日皮下注射的痛苦。

由于GDM患者体内糖排出量增多，胎儿通过脐带获取的糖量随之增多，葡萄糖作用于胎儿体内胰岛B细胞，导致细胞增生，从而使患儿生长速度加快，增加巨大儿出生率[13-14]；患者体内葡萄糖增多，可影响血流状态，增加血液黏稠度，导致血管通透性增加，脂类物质沉积于血管内，对脐带血流造成影响；脐带血流增加阻力增加，则可能出现血运障碍，发生胎儿缺氧状况[15-17]。低氧状态下胎儿儿茶酚胺分泌增加，肝糖原分解增加，葡萄糖利用增多，则会出现低血糖状态[18-19]；而GDM患者若在妊娠期内将血糖控制在良好水平，则自身症状、新生儿症状都可得到改善，因此在妊娠期对患者采取血糖干预措施十分重要。在本研究的妊娠结局比较中，联合组剖宫产及妊娠期高血压发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。有研究认为，胰岛素水平增加可导致患者出现妊娠并发症，若控制不佳可导致并发症发生率增加[20]。本研究中两组产后出血、羊水过多、流产发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与样本数量较小有关。联合组新生儿低血糖、新生儿窒息发生率均显著低于对照组，Apgar评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组巨大儿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示胰岛素泵注射治疗对新生儿结局影响较佳，显著降低了新生儿不良结局发生率，探究其与患者持续泵入胰岛素，降低血液黏稠度，减少新生儿体内细胞刺激有关。在治疗期间，联合组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者不良反应均自行消解。

综上所述，血糖动态监测联合胰岛素泵治疗较血糖动态监测联合胰岛素注射治疗对GDM患者血糖控制有良好作用，可显著改善患者妊娠结局及新生儿结局，安全性较佳，值得在临床推广使用。