腹腔镜下胃癌根治术患者实施经皮穴位电刺激的效果探讨*

唐芳 宋志平 刘志毅 冯娜敏 赵伟红 邓伟武 张蔚 游学学

胃癌是消化内科常见恶性肿瘤，临床常采用根治手术治疗，但术后复发、转移已成为影响患者疗效、长期存活的关键问题。研究发现，胃癌进展、复发及预后与机体免疫功能明显相关，若患者免疫功能低下、受到抑制时则会导致预后不良[1-2]。另外手术创伤、麻醉、疼痛等围术期诸多因素均会对机体免疫造成影响，从而促进肿瘤复发及转移，影响患者生存率[3-4]。因此围术期有效镇痛、调节免疫功能，对于改善胃癌根治术患者远期预后具有重要价值[5-6]。本研究以60例拟行择期胃癌根治术患者为例分组对比，主要探讨术中实施经皮穴位电刺激的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6-12月本院收治的60例拟行择期胃癌根治术患者为研究对象。纳入标准：（1）经影像学确诊，符合日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读中关于胃癌的诊断标准[7]；（2）ASAⅠ～Ⅲ级；（3）年龄40～65岁；（4）临床资料完整，便于追踪随访。排除标准：（1）局部皮肤及软组织感染、凝血功能障碍、免疫性疾病；（2）有明显脏器转移者；（3）合并精神疾病；（4）伴有急慢性感染性疾病、肝肾功能疾病、脾脏疾病、脾切除者；（5）不同意参与或主动退出研究者。将60例患者根据抽签法随机分为对照组和试验组，每组30例。患者均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准（批准文号：20180523）。

1.2 方法 两组患者均采用韩氏穴位神经刺激仪治疗，对照组以常规法操作，试验组实施经皮穴位电刺激治疗。试验组具体方法如下，按照《中华人民共和国国家标准：经穴部位》（GBl2346-90）定位，选穴：足三里、上巨虚、下巨虚、内关，取双侧电极，调为疏密波型，频率2～100 Hz，电流强度以患者可忍受为度，诱导前30 min开始行经皮穴位刺激，术中麻醉维持用持续电流刺激，配合静脉复合全身麻醉。对照组连接仪器后，放置于病灶位置进行电刺激，其余同试验组。麻醉诱导方案具体如下，静脉注射利多卡因（生产厂家：湖北天圣药业有限公司，批准文号：国药准字H42 021839；规格：5 mL∶0.1 g×5支）0.5 mg/kg+丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg+舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg+注射用苯磺酸顺阿曲库铵[生产厂家：上海东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg]0.2 mg/kg。气管插管后佩戴麻醉机控制呼吸，频率12次/min，潮气量8～10 mL/kg，I∶E=1∶2，术中将呼气末二氧化碳分压控制在35～45 mm Hg，BIS在40～60。麻醉维持方案如下，靶控输丙泊酚乳状注射液3～4 μg/mL，静脉泵注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规 格：1 mg）0.2 μg/（kg·min），间断推注注射用苯磺酸顺阿曲库铵。手术结束0.5 h给予昂丹司琼（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970064，规格：4 mL∶8 mg）5 mg+氟比洛酚酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg用于衔接镇痛。同时给予舒芬太尼+氟比洛酚酯+昂丹司琼术后静脉自控镇痛。

1.3 观察指标及判定标准 （1）统计两组患者全身麻醉药丙泊酚用量；术中静脉镇痛药瑞芬太尼、舒芬太尼用量；术后镇痛泵按压次数及额外追加镇痛药情况。（2）记录两组苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动情况。（3）于术后1 h（在麻醉恢复室PACU）（t0）、24 h（t1）、48 h（t2）记录两组疼痛情况，以视觉模拟法（VAS）评价，总分10分，得分越高说明患者疼痛程度越严重。记录两组患者术后下床活动时间、首次排气时间及住院时间。（4）于治疗前、术后24、48 h采集颈内静脉血2 mL入抗凝管，采用流式细胞技术测定颈内静脉血中NK细胞及Treg细胞水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男16例，女14例；年龄40～64岁，平均（52.1±2.3）岁。试验组男17例，女13例；年龄41～65岁，平均（52.5±2.5）岁。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及镇痛情况比较 试验组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均少于对照组，镇痛泵按压次数、额外追加镇痛药次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及镇痛情况比较（±s）

表1 两组丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及镇痛情况比较（±s）

2.3 两组苏醒时间、拔管时间及苏醒期躁动发生情况比较 试验组苏醒时间、拔管时间均短于对照组，苏醒期躁动率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组苏醒时间、拔管时间及苏醒期躁动发生情况比较

2.4 两组术后康复质量比较 t0时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；t1、t2时，上述评分均明显下降。t1、t2时，试验组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组下床活动时间、首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后免疫细胞计数比较 治疗前，两组NK细胞、Treg细胞水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24、48 h，两组上述指标均较治疗前明显改善。术后24、48 h，试验组NK细胞水平均高于对照组，Treg细胞水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组术后康复质量比较（±s）

表3 两组术后康复质量比较（±s）

表4 两组治疗前后免疫细胞计数比较[%，（±s）]

表4 两组治疗前后免疫细胞计数比较[%，（±s）]

3 讨论

国外一项研究表明，胃癌根治术后肿瘤细胞转移与手术创伤应激、疼痛明显相关[8]。其中手术创伤引发的强烈应激反应，会影响机体内在环境的稳定性，而产生的疼痛感会抑制机体免疫功能，促进残余癌症细胞的生长，故术中辅助科学有效的镇痛措施尤为重要[9-10]。经皮穴位电刺激是一种新型针灸治疗方法，充分结合了中医针灸穴位疗法与经皮神经电刺激的独特优势，经实践证实其镇痛效应类似于电针，通过交替疏密波间断刺激穴位影响外周、中枢神经产生镇痛效果，具有“易操作、安全性高”等特点[11-12]。该疗法实施中能够根据手术实际情况调整频率、波宽、电流等参数，既可保持低频“电针样”的刺激特点，又可激活神经粗纤维关闭疼痛“阀门”及释放内源性鸦片样物质，起到良好的镇痛效果[13-14]。根据《内经·脏病合输》和明代杨继洲著《针灸大成》记载，足三里、上巨虚、下巨虚、内关在胃肠疾病治疗中有重要作用，为本研究经皮穴位电刺激选穴提供了理论基础[15-16]。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，传统中医认为，刺激此处可调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气；上巨虚属足阳明胃经，具有调和肠胃、通经活络之功效；下巨虚属足阳明胃经，为小肠之下合穴，主治肠胃病证；内关是手厥阴心包经的常用腧穴之一，有助于宁心安神、理气止痛。以上诸穴合用，有助于针对性缓解病灶、手术创伤部位疼痛程度，因此试验组术后24、48 h的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与对照组以常规法实施电刺激治疗相比镇痛效果更佳。因经皮穴位电刺激能够在不用或少用麻醉剂的情况下实施，能够有效降低麻醉或镇痛药物使用剂量及频率，对于术后控制负性应激、促进患者身体机能功能快速恢复具有积极的促进作用[17]。因此试验组丙泊酚、镇痛药物使用剂量及频率均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），苏醒时间、拔管时间、下床活动时间、首次排气时间、住院时间均较对照组缩短，苏醒期躁动率低于对照组（P＜0.05）。

研究发现，经皮神经电刺激能够通过增强巨噬细胞功能，促进免疫球蛋白分泌及抑制促炎症因子的分泌以提高机体免疫功能[14，18]。NK是主要的抗肿瘤免疫效应细胞，不仅与抗肿瘤和免疫调节有关，且能够参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生，能够识别靶细胞、杀伤介质。Tregs被认为是介导外周耐受和免疫抑制的关键介质。胃癌根治术后，Tregs细胞表达水平升高或活性增加，会抑制NK细胞数量与功能，导致患者免疫功能下降，从而促进肿瘤细胞转移及疾病复发[19]。本研究试验组患者术中给予经皮穴位电刺激镇痛，术后24、48 h，试验组NK细胞水平均高于对照组，Treg细胞水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明该方法能够有效改善患者免疫功能，考虑可能因为经皮穴位电刺激后会增加内源性阿片肽、β-内啡肽物质释放量，有助于促进脾淋巴细胞转化及IL-2合成，调节机体免疫功能；另外该方法能够减少镇痛药物对机体的免疫抑制作用。

综上所述，腹腔镜下胃癌根治术患者实施经皮穴位电刺激的效果显著，可在临床推广。