医保付费改革下公立医院成本管控措施研究

顾林

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

2017年6月28日，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”。近两年来，很多地方医保局都在“摸着石头过河”，在不断探索中推行。

一、公立医院现行成本管控主要手段

公立医院运行成本主要包括人力、药品、耗材、固定资产折旧、无形资产摊销、其他运行费用，大部分公立医院成本管控以年度预算控制为主。以笔者所在医院为例，每年下半年开展下一年度的预算编制，其“收支预算”均由各科室拟报。其中，收入指标主要是财务部门根据业务科室预测的病人量、次均费用等完成；对各科室申报的常规性支出指标，则主要参考上年度实际支出进行预算，设备购置、基建投入总额则根据资金大盘情况确定，包括根据资金缺口确定是否需要融资等。这种成本控制方式，比较粗放，很多指标往往水分较多，因此，医院年结余率比较低。根据国家卫建委发布的数据统计，2018年全国22.65%三级公立医院出现收支结余为负数。

二、医保付费改革对公立医院成本管控的影响

医保付费方式改革的主要内容是按病种付费、人头付费、控制总额。这种支付模式，颠覆了过去按照项目付费的医保模式。过去，由于没有病种费用的总额限制，其产生的医疗费是由医保和患者承担，医改后超出标准价格支付部分则无法获得医保补偿，超额越多，亏损越多，这部分损失将由医院自己承担。医院如果继续保持现行的药占比、耗占比、大检查，体现医生劳动价值的具有含金量的医疗技术服务收入总额则被挤压，在原有成本耗费下，医院将进一步降低结余水平，更多的医院出现亏损。医保支付模式改革“倒逼”医院科学合理地改善药占比、耗占比、大检查等，努力避免医改影响，进而，充分体现医疗技术服务价值，确保合理的利润空间。

三、医保付费改革下公立医院成本管控的重点

（一）强化成本核算

国家财政部卫生部于2010年印发的医院财务管理制度中，要求各公立医院应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象开展成本核算工作，但因医疗服务流程的复杂性、信息化发展的制约、医院成本核算人员专业水平、医院重视程度等诸多因素。目前国内很多公立医院电子病历应用功能水平分级属于初级医疗决策支持阶段，并未开展项目成本、病种成本的核算工作，科室成本核算更多也是用于绩效工资核算。应对医保付费改革，必须强化成本核算工作，比如DRGS付费模式下，医院可引进专业DRGS综合软件，以便更好地掌握和了解本院不同疾病诊断分组的费用情况，费用结构，行业间水平，了解不同诊疗项目的成本效益率情况，从而，促使成本核算科学化和精细化。

（二）严格人员管控

人员成本是医院成本中的重要组成部分。人员成本中的基本工资、五险一金属于刚性成本，一般来说，无论医院实际运营效益如何，都需按照相对固定标准承担。因此，医院一定要进一步建立良好的科室组织机构，合理设岗配员，杜绝人浮于事，既可有效控制人员成本，又能提高人均绩效等。临床上可根据床护比、医护比、仪器设备数量等综合分析和具体测算而设岗配员，并一定要合理确定主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师等结构占比。行政上，则应该在控制业务科室与行政后勤科室的人员总比基础上，设置职能部门，可酌情合并办公，以责定岗、定员、定绩效系数，可酌情兼职。如，行政科室总系数等于所有岗位系数之和，科室绩效总额与科室总系数挂钩，由各科室把绩效工资考核、分配到科内个人，这样，责有人担、事有人做，既降低成本，又便于监管。如果科室人员有离职的或是请产假、病假等而又未补员的，科室在保证完成科内各项工作任务的正常情况下，则科室绩效总系数不变，可以充分考虑科室“吃缺”，鼓励挖潜提效。如果科室因故需要增加人员或绩效系数，则向有关部门提交书面申报，待医院领导班子审批后，方可实施。为了更好地设置科室岗位和确定绩效系数，医院须组建工作组，认真做好有关调研、审核等工作，并在实施过程中及时总结和完善，使之更好地“人尽其用、精干高效、节支增收”。

（三）固定资产管理

医院的固定资产种类多、价值大、占比高，拥有大量的体现“高精尖优”医疗技术发展水平的专用设施设备。这类资产购入后，如果闲置时间较多、使用效率较低，确需处置，医院的资产处置流程比较复杂，难以变现，所带来的损失也比较大，因此，固定资产的管控重在“事前”管理。在大额资金使用方面，一定要有针对性地进一步建立和完善专项管理规章制度，必须要有充分的、全面的、严格的科学论证，一定要杜绝“形式化”论证、“盲目性”投入。对此，医院应该建立专门的论证管理组织机构，予以严格把关，把有关事宜弄清、核实、落地。如果投入使用后，应开展专项综合追踪分析、总结和重点考核、评定，如效益与预期差距较大，应及时“挂牌”整改和管理，分析问题、查找原因、切实处置，并对有关责任人按章依规问责等，确保其高度负责、严格管控、万无一失、增产提效。

（四）药品管控

目前公立医院的药品除中药饮片外，西药和中成药均已取消加成，没有利润空间，药品成本管控重点在进院的源头和使用环节。国家现在采取组织药品集中带量采购举措，要求各省级卫生健康行政部门和公立医疗机构要将“中选”药品配备使用情况全面纳入公立医疗机构及其医务人员的绩效考核和绩效分配，予之强化管理，旨在从根本上降控价格、规范运行、管理增效，同时，也通过外部考核，向医院压担加责，进一步增强对处方的监管力度，确保其规范运行。开展病种付费和DRGS付费的医院可以进行病种的药占比分析，其他医院则可以实施科室药占比分析，使之及时调整和改善。医院质控部门要重点专项监督用药情况，督导有关药品使用量和使用结构等事宜，引导医生尽量使用集采目录中的药品，下达药占比任务目标，对标整改。医院临床药学部门指导规范用药，控纠不合理用药，将其考核结果与绩效挂钩，方能产生良好收效，从而，确保医院既能完成国家制定的考核指标任务，又能获得较低药占比产生的应有绩效。

（五）耗材管控

医院耗材成本占到医院总成本较大的比例，同药品一样，耗材无利润空间，管控重点也应放在进院环节和使用环节上。但目前很多医院对耗材仍然处于粗放的管理模式，医生对耗材的入院和使用上拥有很大的自主权，财务对耗材成本的核算是采用“以领代支”的模式，而科室基本上是先使用，后办材料出入库手续，造成计账日期“错位”，这就使科室及医院当期材料实际成本含混不清，进而，导致绩效核算中，科室当月可计费耗材的领用和收入明显不匹配，直接影响绩效考核和管理应有的预期作用。医院应在进一步建立和完善有关管理制度的基础上，须加强耗材进院环节的源头管控，通过集中采购、尽量降低耗材进价，同时，控制进院的供应商数量，减少医生自主选择权。应加强耗材使用环节的信息化管理，进一步实施全流程监控和严格问责管理，建立二级库房，可将计费材料从一级库房移入二级库房后，实现一物一码，扫码计费减库存，无库存，不能计费。此外，一定要严禁临床科室直接通知供应商先供用、后计费、滞后再办出入库的行为，避免财务账目混淆、应付账款不实，并且，酌情定期公示耗材入出库情况，这样，即确保实用实销，以免积压过多，又使其账目清晰、促进规范管理，有利于杜绝浪费、实现节流增效。

（六）日常运行费用

医院日常运行费用包括刚需成本和浮动成本。一般刚需成本变动不大，如水电气、物业管理、污水处理等开支。而日常的差旅费、培训费、宣传费、办公消耗、车辆使用维修费等变动成本，细水长流、日积月累、不可小觑。而这些耗费是完全可以通过加强管理而开源节流、吹糠见米、增效增收的。如日常办公用品消耗，应进一步建立和完善办公用品管理、领取、使用和考核制度，总量控制、分科定额定量管理，并与绩效挂钩，结余有奖或者是作为评优评先之参考、通报表扬等，还可以定期給予公示、以便全员监督。总之，坚持严格管控，倡导勤俭节约、开源节流，方能增收增效。

（七）优化诊疗流程

实践证明，医院的成本管理工作，必须依赖于全员的积极参与和努力，尤其是医护人员，因为医疗机构中最重要的是医疗诊疗活动，该活动则是医护人员齐心协力完成的。因此，医院着力于加强临床路径管理、提高医疗技术水平，优化医疗流程，控制医疗风险，避免医疗纠纷和投诉，减少重复劳动和无效劳动，等等，都是控制成本、增产创收的重要举措和有效手段。

四、结语

我国医保付费改革，对医院成本管控的影响是普遍的和直接的，它具有重大的现实意义和深远的历史意义。在全国进一步深化医改、优质医疗资源下沉的新形势下，民众的思想境界、医务工作者的观念意识和市场情况等都在逐渐地发生变化，医院成本管控的老思路、老办法、旧框架、旧模式，势必进一步朝着全方位、全员性、全流程、精细化、信息化、现代化管理方向转变，以适应医改新要求、跟上医改新步伐。