大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污在脑卒中机械通气患者中的应用＊

蒋旭萍，干克娜，张春英，卢知娟，肖黎丽，邹麒鑫，王婧

（江西省赣州市人民医院神经内科，赣州 341000）

脑卒中具有高发病率、高病死率、高复发率、高致残率的特征，是一项全球性的健康问题。研究显示，脑卒中患者在入住ICU后应评估患者的内部因素和外部因素，对于存在多重耐药菌感染高危因素的患者应采取预防性措施，降低发生风险。在重症监护病房，机械通气是发生肺炎的危险因素，研究表明8%-28%的机械通气患者会发生肺炎，其危险性是非机械通气患者的3-10倍[1]。90%的ICU医院获得性肺炎发生于机械通气期间，属于呼吸机相关肺炎 （ventilation associated pneumonia，VAP）。脑卒中患者由于病情危重、气管插管、住院时间长、合并症多等因素使VAP的发生率增加。而VAP导致患者的死亡率增加、机械通气时间延长、ICU及总住院时间延长、医疗费用增加等不良结局。根据VAP的感染路径及循证医学证据表明，胃—口咽—肺感染路径在VAP的发生和发展中具有重要作用，口腔去污和防止胃内细菌移位能够有效预防VAP，能够降低致病菌的抗生素耐药性，并发挥协同抗菌作用，可控制严重的下呼吸道和血流感染，并降低死亡率[2]。大蒜属葱科，其药用历史已有数千年，国内外对大蒜的研究集中于体外实验和动物实验，临床应用研究较少。研究表明大蒜及其提取物对动物模型和体外培养的多种病原微生物具有很强抑制和杀灭作用，尤其对耐药菌效果显著[3]。有学者将大蒜及其提取物单用或与抗生素联合，用于治疗发复发作的口腔溃疡、幽门螺旋杆菌、VAP、小儿腹泻、心肌梗塞等疾病的治疗和预防，并取得良好的效果[4]。大蒜药源丰富、疗效确切、无毒副作用、操作过程简单易行。有充分的证据表明大蒜及其提取物不仅在体外具有良好的生物活性，其临床应用效果也十分显著。虽然鲜蒜中的有效成分含量相对较低、理化性质较不稳定，但由于其不可替代的高药效和极低毒副作用，成为治疗和预防临床疾病、促进健康恢复的又一选择[5]。本研究旨在观察大蒜鼻饲联合口咽去污用于脑卒中患者VAP的防治意义，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月-2019年8月江西省某三甲综合性医院综合ICU、急诊ICU、神经外科ICU、神经内科ICU符合纳入标准的脑卒中机械通气患者，按入科先后顺序以A、B、C、D循环随机分组，4组患者在性别、年龄和基础疾病等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：⑴行机械通气和肠内营养的脑卒中患者；⑵年龄18-65岁；⑶患者或家属知情同意并愿意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：⑴机械通气前已有肺部感染；⑵身体其他部位存在明显感染病灶者；⑶对大蒜过敏者或无食用大蒜习惯者；⑷有严重胃肠溃疡的患者；⑸病情不稳定的危重患者。剔除标准：⑴依从性差；⑵观察指标及数据收集不全；⑶试验期间退出，包括患者和家属主动放弃和患者死亡。

1.2 VAP诊断标准 根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018年版)》[6]诊断成人VAP，主要原则如下：⑴使用呼吸机48h后发病；⑵与机械通气前胸片比较，出现肺内侵润阴影或显示新的炎性病变；⑶肺部出现实变体征/肺部听诊可闻及湿啰音，并具备以下条件之一者：①血白细胞＜4×109或＞10×109伴或不伴核转移；②发热T＞37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③起病后支气管分泌物中分离得到新的病原菌。

1.3 抽样方法 符合纳入标准的机械通气患者，采用随机区组方法分为4组。采用多个样本量均数比较公式n＝2(Si 2/g)/[(Xi-X)2/(g-1)]。式中n为每组所需样本数，g为组数。取 α＝0.05，β＝0.1，当 V1＝3，V2＝，查界值表代入公式求 n1；再以，V1＝3，V2＝g(ni-1)查界值表代入公式求n2。重复上述步骤，直至多次求得的结果趋于稳定为止，即为所求样本量。经计算每组样本含量为18，考虑到样本丢失，最终确定为每组20，总样本量为204＝80。

1.4 干预方法 主要干预方法如下：⑴A组给予鼻饲，35g新鲜蒜瓣经不锈钢原汁机榨汁，在室温下用离心机进行离心过滤，转速为4000r/s，静置后取下层黄色液体，约9ml大蒜原液，用注射器经鼻饲管注入胃内，1次/d。由于大蒜液呈油状且有粘性，因此对患者进行大蒜鲜液鼻饲前后均需用20ml温开水湿润和冲洗鼻饲管，防止大蒜液粘附管道，引起堵塞。其他护理常规同D组。⑵B组给予口咽去污，将与A组同等剂量的大蒜鲜液与洗必泰均匀混合，浸透棉球，对患者进行口腔护理，1次/d，其余时间口腔护理按常规进行。其他护理常规同D组。⑶C组给予鼻饲联合口咽去污：①鼻饲，方法、剂量同A组；②口咽去污，方法、剂量同B组。其他护理常规同D组。⑷D组为对照组，实行VAP防治的常规措施，包括抬高床头，按时或按需吸痰、口腔护理、间断声门下吸引，气管导管压力监测。

1.5 MDROs检测方法 根据 《2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》，MDROs是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括全耐药(PDR)和泛耐药(XDR)，临床上常见的MDROs包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等。对送检标本进行细菌培养和分离，应用法国生物梅里埃公司VITEK-32型全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定，采用K-B法进行药敏试验，操作过程严格按照产品说明书进行。统计MRSA、CRE、CRAB、CRPA及其他菌种检出情况，计算检出率。

1.6 观察指标 急性生理与慢性健康评分（APACHEII）：APACHEII评分由急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分组成，得分越高，表示病情越重，预后越差[8]。收集研究对象入ICU最初24h内各项指标的最低值填入量表。缺一项者示此次该项得分为0分，缺两项者视为资料不完整，不予评分。干预期间每3d评估1次。临床肺部感染评估量表(CPIS）指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为12分，当CPIS≤6分时可以停用抗生素。CPIS评分越高，病死的危险程度越高[9]。干预期间在第1、4、7、10天的同一时间进行评估。记录所有患者的一般资料（包括性别、年龄、诊断、合并症、APACHEII）和第1、4、7、10天的实验室检查指标，分析比较干预期间APACHEII评分、CPIS评分、VAP发病率及多重耐药菌（MDROs）检出率及大蒜鲜液相关胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。

1.6 统计学分析 计数资料以例数和（或）百分率（%）表示，应用SPSS 21.0软件进行统计分析，其样本率的比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差()表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEII及CPIS评分情况 4组患者APACHEII第1天评分差异无统计学意义 （P＞0.05），第 4 天 D 组（19.1±2.2）分、B 组（16.6±2.2）分、A 组（16.5±2.4）分、C 组（15.1±1.7）分，第 7 日 D 组（18.8±2.1）分、B 组（13.9±2.1）分、A 组（13.7±2.1）分、C 组（11.0±1.8）分，第 10 日 D 组（18.3±1.9）分、B 组（12.3±2.0）分、A 组（11.8±1.9）分、C 组（9.4±1.5）分，第4天、7天及第10天评分D组均最高、其次B组、再次A组、C组均最低，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。四组患者CPIS第1天评分差异无统计学意义（P＞0.05），第 4 天 D 组（9.5±1.4）分、B 组（9.0±1.3）分、A 组（9.0±1.1）分、C 组（7.5±1.3）分，第 7 天 D 组（9.2±1.6）分、B 组（8.4±1.4）分、A组（8.1±1.1）分、C 组（5.8±1.9）分，第 10 日 D 组（9.0±1.5）分、B 组（7.2±1.5）分、A 组（6.6±1.4）分、C 组（4.5±1.2）分，第 4天、7天及第 10天评分 D 组均最高、其次B组、再次A组、C组均最低，差异具有统计学意义（均 P＜0.05）。 见表 1。

表1 四组患者APACHEII及CPIS评分比较

2.2 胃肠道不良反应发生率差异无统计学意义。见表2。

2.3 VAP发病率及MDROs检出率情况 四组患者VAP发病率，D组最高45.00%，其次B组25.00%，再次A组15.00%，C组最低5.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。四组患者 MDROs检出率，D 组最高65.00%，其次B组30.00%，再次A组20.00%，C组最低10.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者VAP发病率及检出率比较n（%）

2.4 4组不良反应比较 A、C、D组相关胃肠道不良反应发生例数均为3例 （16.66%），B组为2例（10.00%），没有统计学意义。

3 讨论

VAP是机械通气患者中最常见的医院获得性感染，文献报道其发生率从8%-68%不等。其不仅使患者机械通气时间延长，ICU住院时间延长，住院费用增加40000美元/人，并且对ICU患者的死亡率产生显著影响[7，8]。抗生素治疗是细菌感染所致VAP患者有效治疗的基础，但由于细菌耐药机制复杂、耐药性不断增加以及对常用抗菌药物敏感性不高，且抗生素研发滞后等问题日益凸显，单一使用抗生素治疗难治性细菌感染作用十分有限。近年来，研究者开始尝试应用传统中药或天然抗菌药物治疗VAP。大蒜活性成份大蒜素具有良好的抗菌消炎、降低血脂、预防心血管疾病、提高机体免疫力、抗氧化等多方面的功效。研究者发现大蒜素对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌、真菌具有显著的杀菌作用且不产生耐药性，具有疗效好，成本低及安全无副作用的特点[9，10]。蒜氨酸是鲜蒜中存在的天然成份，也是大蒜中最初级且最重要的含硫有机化合物，蒜氨酸和蒜酶在组织破碎时相互接触发生催化反应产生大蒜素。其良好的抗菌活性可能是由于大蒜素分子中的氧原子与细菌生长所必需的半胱氨酸的巯基相结合，进而引发细胞死亡[11]。

胃-肺感染路径理论认为：胃内细菌定植，胃内容物的返流，在返流基础上肺的吸入;进入肺内的细菌逃避或超越机体的防御功能是导致肺部感染的4个基本环节[12]。口腔和牙斑菌是呼吸道病原体的重要“储藏库”，是引起肺部感染的重要细菌来源。误吸口咽部病原微生物至细末支气管，随后细菌侵犯肺实质，是引起VAP的重要感染路径，改善患者口腔卫生状况能有效降低VAP的发生率[13]。张庆玲等人的研究表明[14]：机械通气患者极易发生胃内细菌定植且普遍存在胃内容物的返流和吸入，胃-肺感染路径在VAP的发生发展中具有重要作用，对各个环节的有效控制科显著降低VAP的发生率。同时 Damjanovic，V.等表示[15]：口咽去污和肠道去污结合能控制严重的下呼吸道感染和血流感染、降低死亡率。本研究采用大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污，从胃-肺感染理论出发，一方面常规口腔护理后使用大蒜鲜液擦拭口腔，可以充分发挥大蒜素的抗菌作用，防止定植于口咽部菌群致病；其次鼻饲大蒜鲜液可产生肠道去污的类似效果，并且大蒜素有助于机体胃肠道功能保护和免疫调节。

APACHEII评分作为临床判断患者疾病严重程度的重要参考指标之一，尤其是在重症监护室得到了广泛的认可和普及。此外，APACHEII评分对呼吸衰竭等患者的疗效及转归具有很好的评价及预见作用[16]。本研究结果显示，在实验开始第1日，APACHEII评分差异无统计学意义（P＞0.05），但第4天、第7天及第10天，对照组的评分均最高、其次口咽去污组、再次大蒜鲜液鼻饲组、大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污组均最低，差异具有统计学意义（均P＜0.05），表明大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污能有效降低患者的APACHEII评分。CPIS评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露[17]。表1显示，除第1天四组患者CPIS评分差异无统计学意义（P＞0.05），第4天、第7天及第10天的评分差异均具有统计学意义（均P＜0.05），表明大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污也能有效降低患者的CPIS评分。表2显示，大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污组的VAP发病率及MDROs检出率较对照组分别降低40.00%、55.00%，较口咽去污组均降低20.00%，较大蒜鲜液鼻饲组均降低10.00%，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），表明大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污也能有效降低患者的VAP发病率及MDROs检出率。

综上所述，大蒜鲜液鼻饲联合口咽去污组的APACHEII评分、CPIS评分VAP发病率及MDROs检出率最低，其可能原因是大蒜素对胃-肺感染路径的双重控制，有效减少了胃内和口咽部细菌向下移行，从而降低VAP的发生率和MDROs检出率。由于时间和人人力物力限制，本研究仅为单中心研究，研究样本偏小且代表性不足，建议在未来在未来建议开展多中心的大样本的随机对照试验研究，深入探讨大蒜素在预防和治疗VAP中的重要作用及其相关机制，为降低ICU脑卒中VAP发生率，减少医疗资源浪费，改善患者ICU治疗结局提供更多强有力的临床实证。