以发热伴多关节肿痛为表现的焦磷酸钙沉积症1例报道

董亮，李学勇，熊玮玮

（九江市第一人民医院风湿免疫科，九江 332000）

尿酸盐或焦磷酸钙在关节中晶体形成和沉积是导致急性关节炎的重要原因，尿酸盐沉积相关的痛风性关节炎发病率非常高，而焦磷酸钙结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊所致的焦磷酸钙物沉积病（CPPD）却相对少见。CPPD通常表现为急性单关节炎，由于其症状与痛风性关节炎十分相似，临床上常被误诊为痛风，因此也被称为假性痛风[1]，而当CPPD表现为少见的多关节炎和发热时则进一步增加了误诊误治的可能。在老年人中CPPD是急性单关节炎的重要原因之一，近年来随着人口老龄化CPPD患病率和检出率呈逐渐升高趋势。本报道旨在介绍1例以发热伴多关节肿痛为主要表现的老年女性焦磷酸钙沉积症的诊治过程。

1 临床资料

患者，女，71岁，因反复多关节肿痛1个月入院。1个月前无明显诱因出现双膝、双踝关节反复肿痛，口服抗炎止痛药关节肿痛可减轻，入院前1d出现发热伴双膝、双踝关节红肿热痛步行困难。入院查体：39.1℃，116次/min，25次/min， 血压 130/86mmHg。双膝、踝关节肿大、压痛、活动受限、皮温升高。既往13年前有结肠癌手术病史，患者儿子有痛风性关节病史。

实验室检查：血尿酸 283μmol/L，尿尿酸2205μmol/24h，血常规白细胞 11.2×109/L，中性粒细胞比率81%，碱性磷酸酶、血钙、血磷、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、甲状旁腺激素、甲功三项均正常。X线：右胫骨平台内侧缘、双侧胫骨髁间嵴及髌骨缘变尖，胫股关节间隙内见横行条状密度增高影，边缘可辨（图1、2）。彩超：双侧踝关节滑膜增厚并骨质侵蚀，双侧踝关节滑膜内点状回声（图3、4）。病理：左膝关节穿刺液在显微镜下有蓝紫色细颗粒状、短棒状钙化结晶（图5、6）。

图1 、2：双膝关节X片胫股关节间隙内见横行条状密度增高影，边缘可辨。图3、4：双踝关节彩超见滑膜增厚并骨质侵蚀，双侧踝关节滑膜内点状回声。图5、6：左膝关节穿刺滑液在显微镜下有蓝紫色细颗粒状、短棒状钙化结晶

给予地塞米松5mg静滴3d，后减量为2.5mg静滴2d，患者关节肿痛缓解出院，院外给予秋水仙碱0.5mg bid口服1周后自行停药，出院后1个月电话随访未再出现关节肿痛。

2 讨论

CPPD又称假性痛风或关节软骨钙化病，是软骨细胞分化异常和无机焦磷酸钙代谢异常导致焦磷酸钙晶体沉积于软骨细胞周围基质的病理性钙化的代谢性关节病，其病理改变主要为关节纤维软骨及透明软骨钙化结晶[2]，结晶体与浆细胞膜相互作用从而导致NLRP3炎性体IL-1β途径的激活，IL-1β会导致内皮细胞活化、中性粒细胞募集和其他炎症介质如TNF-α释放，这是CPPD炎症的主要机制[3-5]。本病好发于老年人，随着年龄增大发病率逐渐升高，女性患病率高于男性，其病因可能与代谢障碍、遗传、年龄老化以及关节损伤等有关。代谢障碍类疾病主要包括：血色素沉着症、Wilsons病、高钙血症、甲状旁腺功能亢进症、褐黄病、低镁血症以及糖尿病等，这些疾病导致焦磷酸代谢异常，关节软骨的蛋白多糖被破坏，钙及焦磷酸释放进入滑液结合后以焦磷酸钙分子晶体形式沉积于关节周围软骨、韧带、肌腱，引起关节表面磨损，同时刺激关节产生炎性反应。遗传因素目前据研究可能与ANKH基因功能突变有关[6]，该基因突变导致细胞外焦磷酸水升高从而引起焦磷酸钙分子晶体在关节内沉积。本病影像学表现为受累关节软骨内可见点状、线状或斑片状钙化影，合并骨关节炎者同时可见关节间隙变窄及骨赘形成，而单纯的骨关节炎多无软骨内钙化表现[7]，这是二者影像学的主要区别。本病诊断的金标准为关节液或活检组织中发现CPPD结晶，光镜表现为针状、短粗棒状、长菱形或平行六边形晶体，在偏振光显微镜下表现为弱双折射或者无双折射。本病的典型表现为急性单关节炎的关节红肿热痛，与痛风性关节炎的症状十分相似，两者主要鉴别在于本病好发于膝、踝、肩等大关节，而痛风好发于手足小关节，影像学上焦磷酸钙沉积症主要表现为关节软骨钙化，这种钙化处于软骨内，钙化灶多不规则，而痛风性关节炎主要表现为痛风石以及 “双轨征”形成，所谓“双轨征”是指由于尿酸盐结晶沉积于关节软骨表面导致的超声下所见的沿着关节软骨面出现的与关节骨皮质平行的线样强回声[8]，病理检查焦磷酸钙沉积症可见弱双折甚至无双折的CPPD结晶，而痛风则是双折光性强的针形尿酸盐结晶[9]，这是二者的区别所在。累及多个关节的CP PD需与类风湿关节炎鉴别，类风湿关节炎多累及腕及掌指等小关节，常表现为关节对称受累，组织学检查镜下无CPPD结晶，RF、CCP阳性有助于鉴别诊断。少数CPPD病例中钙盐沉积灶周围可有软骨样化生，容易误诊为软骨肉瘤。另一种与晶体沉积有关的高热综合症为齿状突加冠综合征，它是由羟基磷灰石或焦磷酸钙晶体沉积在枢椎齿状突周围所致，症状表现为发热、颈部僵硬疼痛反复发作[10]。

CPPD的人群发病率低，临床多以类似于痛风的急性单关节炎为主要表现，多关节肿痛伴发热极为少见，易误诊漏诊。不同于以往报告的是本例患者具有如下少见表现：累及膝踝关节的多关节受累、伴有全身性症状的高热、类似感染性关节炎的白细胞增多[11，12]、痛风性关节炎家族史，这些都对我们诊断造成了干扰，随后的影像学检查发现患者膝关节X光片见关节间隙内钙化影，踝关节彩超示滑膜异常回声，显微镜见关节滑液中细颗粒状、短棒状钙化结晶，以上均支持CPPD的诊断。

综上，当碰到那些老年的急性单或多关节肿痛的患者，在做出常见的如骨关节炎、痛风性关节炎或者感染性关节炎诊断之前需要详细的病史和全面的影像和病理的证据，以免漏诊CPPD。