胸阻抗法连续血流动力学监测对急性百草枯中毒的预后评估＊

房雪雪，龙振鸿，唐旭，徐明，陈运超

（广东省广州市第十二人民医院ICU，广州 510630）

百草枯（paraquat，PQ）是我国农业领域广泛使用的除草剂之一，因百草枯急性中毒意外死亡或使之自杀事件在我国也极为常见。患者PQ中毒后，体内出现瀑布式级联反应，损害机体各大器官，其中以肺为其主要靶器官，因此，最后导致PQ中毒患者死亡的主因是呼吸衰竭。除却呼吸衰竭症状外，我们在临床工作中发现，PQ中毒患者往往会心肌出现轻重不同的损害，包括心电图异常、实验室心肌标记物参数增高、射血分数下降、心肌梗死或猝死等，且患者服毒量与其心肌损害程度相关。我们因此推测，导致PQ中毒患者死亡的致死原因之一也可能是循环衰竭。本研究通过回顾性分析PQ中毒患者的动态、连续性血流动力学监测数据，旨在探讨患者数据的变化走向、血流动力学参数特点及其对患者预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年1月至2018年1月在本院治疗的急性百草枯中毒患者。患者均按照《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》[4]及《百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014)》[5]中的诊断标准进行确诊。将中毒在24h内，并进行了动态、连续性无创血流动力学监测的患者纳入本研究，并排除可能存在其他农药或药物中毒的患者、某些数据缺失影响分析的患者，自动出院或预后不祥的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者资料采集 ⑴患者一般资料信息采集（出生年月、性别、既往史、服毒时间、服毒剂量等）；⑵患者临床症状及体征收集 （症状：呼吸困难、腹痛、呕吐等；基本生命体征：呼吸、脉搏、体温、血压及血氧饱和度等；应用APACHEⅡ评分表对患者进行病情评估）；⑶患者从入院时到入院48h的常规实验室指标数据收集（血常规、肝肾功能及凝血功能、血气分析、电解质、乳酸等）；⑷收集患者入院后第1次血PQ脓毒定量测定数据；⑸收集患者血流动力学参数数据：采集 0h、8h、24h、48h四个时点患者使用无创血流动力学监测仪（BioZ-ICG）连续监测所得的相关指标数据：血压、平均动脉压、心输出量、每搏输出量、外周血管阻力。

1.2.2 治疗方案 ⑴患者入院后即时进行催吐、导泻、洗胃、口服15%白陶土；⑵同时进行常规治疗（大量补液、利尿，制酸护胃，口腔粘膜保护，维持水电解质平衡，营养支持等）；⑶针对性给药治疗：甲强龙、乌司他丁、血必净、还原性谷胱甘肽、维生素B1、维生素C、维生素E等。⑷连续24h进行CVVH联合血液灌流；⑸看情况使用血管活性药物及使用呼吸机呼吸支持。

1.3 预后指标 存活 （病情稳定、转普通病房、出院）或死亡。

1.4 统计分析 使用统计软件SPSS20.0，计数资料用（n，%)表示并进行组间检验；计量资料用（）表示并进行两两对比t检验；多组比较则行单因素方差分析，并进行LSD-t或Bonferroni检验；使用Pearson相关进行定量资料相关性分析；使用Logistic逐步回归进行影响因素分析；使用曲线图（ROC）进行死亡预测评估，计算曲线下面积（AUC）、Cuttof值并验证敏感性、特异性。

2 结果

2.1 一般情况 共50例患者资料符合本研究纳入标准，排除：中毒至入院时间＞24h者（1例）、数据严重缺失者（3例），对余46例患者资料进行研究分析。46例患者中男/女比例为13：33；年龄23-62岁，平均(39.1±10.8)岁；将其中存活的25例患者列为存活组，死亡21例患者列为死亡组。

2.2 PQ中毒时间及初始血浆PQ浓度与预后的相关性 中毒时间组间比较，存活组平均（6.16±4.93）h 明显短于死亡组（13.24±5.03）h，组间差异存在统计学意义（P＜0.05）；血液中PQ浓度组间比较，存活组平均（7.55±4.78）mg/L 明显低于死亡组（10.68±4.39）mg/L（P＜0.05），组间差异存在统计学意义（P＜0.05）；以上数据说明中毒时间与血浆PQ浓度直接关系到患者预后，中毒时间越长，血浆PQ浓度越高，对患者越不利。见表1。

对中毒时间、初始血浆PQ浓度与患者预后的关系绘制ROC曲线（见图1），来诊时中毒48h内的患者，8h为中毒时间阈值，6.97mg/L为百草枯浓度阈值。中毒时间与初始血浆百草枯浓度的ROC曲线下面积统计学差异不大 （0.834 vs 0.749，z＝0.543，P＝0.624)。

2.3 不同预后PQ中毒患者的血流动力学参数特点 0h、8h、24h、48h四个不同时间点，存活组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压均优于死亡组（P＜0.05）；每搏输出量0h两组组间无统计学差异（P＞0.05），8h、24h、48h 存活组优于死亡组 （P＜0.05）；心输出量48h时间点，存活组优于死亡组（P＜0.05）；提示经过治疗死亡组的心输出量仍难以改善，患者的死亡可能与心输出量相关。存活组0h、8h、24h、48h的血乳酸水平均明显低于死亡组 （P＜0.05），而血乳酸水平是反应微循环障碍的其中一个重要指标，两组之间血乳酸水平存在统计学差异，从中可以看出，死亡组患者的微循环障碍较之存活组更为严重难以纠正。见表1。

图1 中毒时间及初始百草枯浓度的ROC曲线

2.4 血流动力学参数与PQ中毒预后的相关性分析 将表1组间差异有统计学意义、可能对预后有影响的血流动力学参数/变量进行Logistic回归分析，显示，初始血乳酸浓度、心输出量（24h、48h）、平均动脉压（24h、48h）是影响患者预后的危险因素。见表2。

2.5 中毒时间＜8h患者预后的影响因素 筛选可能影响中毒时间＜8h患者预后的因素，将相关变量进行Logistic回归分析，结果显示，初始血乳酸浓度是影响中毒时间＜8h患者预后的独立危险因素。见表3。

2.6 中毒时间在8-48h PQ中毒患者预后的影响因素 筛选可能影响中毒8-48h患者预后的因素进行Logistic回归分析，结果显示，8h及24h血乳酸浓度是影响患者预后的独立危险因素。见表4。

3 讨论

时间相关性的初始百草枯浓度是一直来常用的判定PQ中毒患者预后的良好指标之一[6]。近年有医者发现[7]，分别用血浆PQ浓度及时间相关性的PQ浓度判断患者预后，对于中毒6h内的患者，用血浆PQ浓度判断更为优胜，而对中毒6h-48h的患者，则为用时间相关性的PQ浓度判断更优。

本研究首先对存活组和死亡组之间差异有统计学意义的血流动力学参数及反映微循环障碍的血乳酸进行了Logistic回归分析，提示影响患者预后的危险因素有24h及48h的心输出量、平均动脉压。按中毒时间（＜8h和8-48h）分别进行logistic回归分析，则显示只有初始血乳酸水平和8h、24h血乳酸水平为影响患者预后的独立危险因素。

表1 不同预后PQ中毒患者的一般临床特征及血流动力学参数比较

表2 PQ中毒预后影响因素的logistic回归

表3 PQ中毒预后影响因素的logistic回归

表4 PQ中毒预后影响因素的logistic回归

在危重症及PQ中毒预后判断中血乳酸测定受关注度越来越高，因其既反映机体代谢状态和组织氧供又能提示灌注量不足[8]。有医者[9]在研究分析平均PQ中毒时间为4.7h来诊患者时发现，初始动脉血Lac相比死亡组明显高于存活组，且患者28d病死率与初始Lac呈正相关，此结果表明，初始动脉血Lac在判断PQ中毒患者预后方面极具优势并较SOFA评分更好。这可能因动脉血Lac能较好的反映机体细胞水平氧代谢从而间接反映机体微循环功能，对机体循环功能不全极为敏感[10]，而血压降低是SOFA评分中反映循环功能的指标，但急性PQ中毒初期，患者血压并无明显改变。另外，该医者还发现，循环衰竭死亡患者较呼吸衰竭死亡患者的初始Lac高，患者初始Lac越高中毒后存活时间越短[11]。

Lac升高的主因为缺氧及低灌注，当患者循环功能衰竭时机体缺氧使无氧酵解剧增，Lac随之快速增高[12，13]。缺氧和酸中毒状态对细胞的代谢和功能有着极大不良影响，进而致使机体各器官出现不同程度的功能障碍。急性PQ中毒后，早期检测提示动脉血Lac升高，说明机体循环功能不全已经发生，而有医者报道称，急性PQ中毒患者伴循环功能障碍多脏器功能不全致死率达100%[14]。

另外，本研究发现死亡组与存活组患者的动脉血乳酸水平，组间存在统计学差异（P＜0.05），来诊时不同中毒时间的患者，不同时间点的Lac对患者预后的判断价值也有差异。初始动脉血Lac与中毒＜8h患者的早期预后相关；治疗后8h及24h的Lac与中毒8-48h患者预后相关。说明，动态监测PQ中毒患者的Lac水平，对患者微循环功能变化进行观察评估，对患者的预后判断极为重要。

对于PQ中毒患者而言，中毒时间及PQ浓度是评估病情、预后的良好指标。但动态监测血流动力学也极为重要，尤其对伴有循环功能不全的PQ急性期患者更是十分必要，而在判断无明确中毒时间患者预后时，动态血流动力学监测更是其中关键。另外，判断PQ中毒＜8h的患者的微循环功能及预后，初始动脉血Lac是重要的评估指标。判定PQ中毒8～48h患者的治疗效果及预后，动态Lac水平监测是评估的重要指标。

本研究结果或可对急性PQ中毒伴循环功能障碍患者的临床治疗和判断预后具有一定的指导作用，但PQ中毒患者多常见于社区及基层医院，而社区、基层医院的检验等硬件器械及临床救治能力有限，对PQ中毒患者进行动态血流动力学监测存在一定困难。而且，本研究分析的数据及结果受样本病例数量限制具有一定局限性，因此本研究的结果和结论仍需大量的样本数据继续研究验证。