腰硬联合麻醉下不同年龄段的老年股骨转子间骨折行PFNA内固定术的临床分析

程伟，詹剑锋，葛小妹

（江西省婺源县人民医院，上饶 333200）

股骨转子间骨折多见于60岁以上老年人群，可由暴力、交通事故、骨质疏松等多种因素造成，严重威胁老年人的生命健康安全[1]。若不予以积极有效的手术治疗，可在一定程度上增加髋关节遗留翻、下肢外旋以及髋关节短缩畸形等并发症的发生高风险，不仅给患者造成了较大的痛苦，同时会明显增加患者的治疗难度以及经济负担[2]。由此可见，针对老年股骨转子间骨折患者，选择可靠性较高、创伤性较小以及手术时间相对较短的术式显得极为重要，亦是目前临床研究的热点。PFNA内固定术是近年来所开展的一种新型股骨转子间骨折手术治疗方式，其对股骨骨折疗效确切，且已得到国内外大量研究的证实[3，4]。然而，该术式对不同年龄段的老年股骨转子间骨折的效果是否有差异，究竟哪个年龄群体的老年患者更适合此类手术，国内相关研究报道较为少见。本研究旨在比腰硬联合麻醉下不同年龄段的老年股骨转子间骨折行PFNA内固定术的临床疗效。现作以下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料 将我院自2016年1月至2019年6月收治的60例老年股骨转子间骨折患者纳入研究。入选标准[5]：⑴所有受试者均经临床影像学检查确诊为股骨转子间骨折；⑵均拟行PFNA内固定术治疗；⑶年龄60-89岁；⑷并无临床病历资料缺失。排除标准：⑴心、肾、脑等重要脏器发生重大病变者；⑵伴有下肢其他类型骨折或（和）感染者；⑶精神异常或无法完成相关治疗、调查者；⑷研究过程中因各种原因退出或失访者；⑸正接受其他研究者。所有受试者均知情并签同意书，由医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 ⑴分组方式：将所有受试者按照年龄段的差异分成A组 （年龄60-69岁）20例，B组（年龄70-79岁）20例，C组（年龄80-89岁）20例。⑵手术方式：所有受试者均于腰硬联合麻醉下实施微创PFNA内固定术治疗：术前均实施腰硬联合麻醉处理，随后在牵引床上开展闭合式复位。于C臂机透视条件下明确复位效果较佳后，自大转子顶点上到近侧位作一长度为4-5cm的切口，充分暴露大转子，明确梨状窝部位，同时选择其前外侧和大转子顶点偏内侧处，通过开口锥作一开口，借助电钻于定位套筒的指导下置入定位导针至股骨髓腔内。再次在C臂机透视下明确定位导针的位置，保证其处于股骨髓腔后扩髓位，随后插入PFNA主钉。明确钉位无误后，适当调整导向器，直至其和股骨颈前倾角一致为止。上述操作完毕后再向股骨颈内置入导针直至股骨颈中下1/3部位，且借助C臂机定位，测探后扩髓，将中空螺旋刀头拧入其中，保证头端位处于股骨头下0.5-1.0cm处。最后于导向器的引导下，钉体远端需打进锁钉予以内固定，随后将安装架拆除，拧入钉尾螺帽，于C臂机的透视下确定内固定位置良好，逐层关闭手术切口。

1.3 观察指标 比较3组临床疗效，术后并发症发生情况，手术前后髋关节功能变化情况，手术前后血清Sclerostin、OPG水平。其中临床疗效的评估主要是通过手术指标完成，主要涵盖以下几点：⑴手术时长；⑵术中出血量；⑶切口长度；⑷骨折愈合时间；⑸住院时长；⑹医疗费用。术后并发症主要涵盖深静脉血栓、髋内翻、切口感染及内固定松动等。髋关节功能的评估主要是通过Harris评分实现[6]，总分0-100分，得分越高预示髋关节功能越佳。血清Sclerostin、OPG水平检测：分别选择术前1d和术后3d采集所有受试者清晨空腹静脉血5ml，进行时长为10min的3000r/min离心处理后，取血清以酶联免疫吸附法完成检测。具体操作遵循试剂盒说明书完成，试剂盒均由武汉博士德生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理 以SPSS 22.0软件完成数据的分析，以%以及()实现计数、计量资料的表示，进行χ2、t检验。多组间的对比通过单因素方差分析。P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标评价 A组骨折愈合时间少于B组和C组，且B组骨折愈合时间少于C组（均 P＜0.05），见表 1。

表1 两组各项手术指标评价（）

表1 两组各项手术指标评价（）

注：与 A 组相比，#P＜0.05；与 B 组相比，*P＜0.05

例数20 20 20组别A组B组C组手术时长（min） 术中出血量（ml） 切口长度（cm） 骨折愈合时间（d） 住院时长（d） 医疗费用（万元）47.94±5.12 48.10±5.01 48.49±5.04 150.92±8.34 151.23±8.45 151.35±8.60 4.17±2.04 4.25±2.06 4.31±2.07 12.33±1.04 13.84±1.44#14.94±1.52#*17.56±1.05 17.62±1.07 17.84±1.10 2.14±0.24 2.16±0.23 2.20±0.26

2.2 3组术后并发症评价 A组并发症总发生率低于B组与C组，且 B组低于C组（均 P＜0.05），见表2。

表2 3组术后并发症评价

2.3 3组手术前后Harris评分评价 3组手术前后Harris评分对比均不明显（均 P＞0.05），见表 3。

表3 3组手术前后Harris评分评价（分，）

表3 3组手术前后Harris评分评价（分，）

组别 例数 手术前 手术后A组B组C组20 20 20 54.12±6.45 54.29±6.32 55.35±6.14 83.45±10.54 81.04±11.38 80.67±11.49

2.4 3组手术前后血清Sclerostin、OPG水平评价A组手术后血清Sclerostin水平低于B组及C组，且B组手术后血清Sclerostin水平低于C组（均P＜0.05），见表 4。

3 讨论

表4 3组手术前后血清Sclerostin、OPG水平评价（）

表4 3组手术前后血清Sclerostin、OPG水平评价（）

注：与 A 组相比，#P＜0.05；与 B 组相比，*P＜0.05

组别 例数Sclerostin（pg/ml）手术前 手术后OPG（pmol/L）手术前 手术后A组B组C组20 20 20 91.38±12.04 91.44±12.06 91.50±12.07 75.01±8.52 81.50±9.51#86.83±10.45#*11.26±3.17 11.45±3.25 11.37±3.20 12.40±3.25 12.28±3.19 12.20±3.16

股骨转子间骨折作为老年人常见骨折之一，由于保守治疗的周期相对较长，并发症风险较高，因此手术治疗已成为该类骨折患者治疗的首选[7-9]。目前，临床上应用较为广泛的手术方式包括侧方钉板系统以及髓内钉系统两类。

侧方钉板系统主要包括动力髋螺钉以及经皮加压钢板等，髓内钉系统主要为PFNA。其中PFNA的设计主要是以宽大螺旋刀片替代传统股骨近端髓内钉的螺钉，且螺旋刀片的置入方式为击入，因此可保证刀片的自动锁定，减少刀片对股骨头颈内的骨质所产生的破坏，具有一定的防旋以及加压作用[10-12]。同时，因螺旋刀片表面积相较于传统股骨近端髓内钉以及动力髋螺钉较大，在打入过程中可发挥一定的骨质镇压作用，继而增强螺旋刀片以及骨质之间的锚合力，发挥稳定骨折端的目的。此外，PFNA主钉直径较小，无需扩髓便可有效减少对内骨膜血供的破坏，促进骨折的愈合[13，14]。另有相关研究报道表明，PFNA的主钉具有6°外翻角设计，有利于从大转子顶点置入，同时有效避免股骨近端血供的损害，为骨折的愈合以及复位提供有力条件，创伤更小，并发症发生风险更低[15-17]。基于此，可将PFNA内固定术用于老年股骨转子间骨折患者治疗中，但考虑到老年患者机体耐受性差，该术式对不同年龄段老年患者的疗效及安全性仍有待探讨。本研究结果发现，A组骨折愈合时间少于B组和C组，且B组骨折愈合时间少于C组。提示随着年龄的不断增长，腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果下降。分析原因，随着年龄的不断增长，患者骨形态发生蛋白、转化生长因子-β等促进骨折愈合的生长因子以及胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子的数量较少，且活性相对较差，因此不利于患者的术后早日康复。与此同时，年龄越大的患者全身各项器官功能相对较差，骨质疏松程度亦更为严重，而PFNA内固定术的把持力相对较差，从而增加了骨折临床愈合的时间。此外，A组并发症总发生率低于B组与C组，且B组低于C组，提示了随着年龄的不断增长，腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折的术后并发症发生风险升高。究其原因，骨折部位的有限微动能会增加骨折断端的创伤、血管以及炎症反应，骨膜遭受微动和肌肉收缩产生的应力作用会促进骨痂的形成，而年龄越大患者术后功能锻炼普遍较少，骨折部位以及骨膜所遭受的微动相应减少，继而增加了术后并发症发生的风险。另外，Sclerostin主要是由骨细胞合成、释放的一种糖蛋白，可发挥抑制骨形成的作用。而本文结果发现三组患者手术后血清Sclerostin表达水平均明显降低。这提示了腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折的可能机制和降低Sclerostin水平密切有关。且随着患者年龄的增长，Sclerostin水平降低越不理想，考虑其主要原因可能和年龄越大的患者机体抵抗力以及免疫力相对低下有关。

综上所述，随着年龄的不断增长，腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果有所下降，且术后并发症发生风险随之升高，对于高龄患者，应优化手术治疗方案，增加围术期护理，以降低PFNA治疗风险，提高疗效。