普通型新型冠状病毒肺炎并HIV感染病例报告并文献分析

王 继，宾松涛，李 明，谭 力

（昆明市儿童医院呼吸内科，昆明 650000）

2019年12月以来，湖北省武汉市发生了严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronvirus 2，SARS-CoV-2）引发的人类新型冠状病毒肺炎（COVID-19）〔1-2〕。湖北省为本次疫情的重灾区，全国各省响应国家“一省包一市”的号召。笔者作为援鄂医疗队成员参与湖北省赤壁市的援助工作，在援助过程中发现1 例普通型COVID-19 合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染病例，本文分析此病例的临床特征及治疗方案，并与未感染HIV 的普通型病例进行对比，现报告如下。

1 病例资料

1.1一般资料男性，38 岁，因“呼吸不畅伴低热盗汗3 d”于2020 年2 月9 日住院，患者2020 年1月23 日乘火车（火车上无疑似或确诊病例）从深圳（未接触疑似或确诊病例）返回赤壁，未经武汉，途中一直带有口罩防护。下火车后私家车接回家，途中无疑似或确诊病例接触史，回家后一直未外出，家庭成员中无疑似或者确诊病例，于2 月5日感觉呼吸不畅，咽部不适，伴低热盗汗，自行测量体温37.5 ℃，既往体健。入院查体：体温（T）：37.3 ℃，脉搏（P）：86 次∕min，呼吸（R）：22 次∕min，血压（BP）：109∕81 mmHg（1 mmHg = 0.133 3 kPa），血氧饱和度（SpO2）：96%，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，三凹征（-），口唇无发绀，双肺呼吸音粗，无啰音，心率86 次∕min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

1.2实验室检查结果患者入院后检查血常规结果见表1。2020 年2 月10 日COVID-19 核酸检测结果 为 阳性，2020 年2 月19 日HIV 快 速 试 验 及 化 学发光检查检测阳性。病例实验室检查表现为白细胞计数治疗过程中逐渐升高，淋巴细胞计数逐渐减少，中性粒细胞计数逐渐升高，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，考虑治疗过程中可能存在细菌或真菌感染所致，调整用药后，复查CRP 逐渐下降；COVID-19 核酸检测为阳性，其余病原学检查均阴性，确诊为COVID-19。

表1 血常规及CRP结果

1.3影像学检查患者胸部CT 影像可见多发小片状磨玻璃样改变，其余多个层面，可见类似改变；2020 年2 月20 日复查胸部CT：截取相同层面，可见肺部病变较前片明显进展加重，多个层面可见病变加重；2020 年2 月24 日再次复查胸部CT：截取相同层面，可见病变较前片已明显吸收好转，多个层面可见病变明显吸收。见图1和表2。

图1 患者胸部CT影像

表2 胸部CT诊断结果

1.4临床诊断及治疗患者确诊COVID-19并HIV感染。患者入院后治疗10 d，仍时有发热，热峰38.7 ℃，轻度咳嗽，仍感觉时有呼吸不畅，无喘息气促及呼吸困难，生命体征尚平稳，查体：神志清楚，呼吸平稳，三凹征（-），口唇、肢端无发绀，双肺呼吸音粗，无啰音，经过前期治疗后，患者呼吸道症状及体征无加重，但仍发热。2020 年2 月19 日HIV快速试验及化学发光检查均阳性，考虑肺部可能合并细菌或真菌感染，由于医院条件所限，无法做相关病原学检查，故经验性调整治疗，2020 年2 月19 日至26 日予复方磺胺甲噁唑片0.96 g，口服，每日3 次，氟康唑氯化钠注射液0.2 g，静脉滴注，每日1 次，洛匹那韦∕利托那韦0.5 g，口服，每日2 次。于2020 年2 月24 日复查胸部CT：肺部病变明显吸收好转；患者体温正常3 d，肺部CT示炎症明显吸收好转，出院前2 次COVID-19 核酸检测阴性，达到出院标准，于2020 年2 月27 日出院，出院后一直口服洛匹那韦∕利托那韦，1 月后复查胸部CT，肺部炎症基本吸收。见表3。

2 讨论

同院收住的未合并HIV 的普通型COVID-19 患者，均常规使用盐酸阿比多尔和利巴韦林治疗，其中盐酸阿比多尔0.2 g，口服，每日2 次；利巴韦林注射液500 mg∕次，静脉滴注，每日2 次。最终所有患者均病情好转出院。

本例患者存在HIV 感染，前期予阿比多尔及利巴韦林抗病毒等治疗后，肺部病变无好转，换用洛匹那韦∕利托那韦抗病毒，并予复方磺胺甲噁唑片，氟康唑氯化钠注射液抗感染治疗后，患者肺部CT示病变明显好转，患者呼吸道症状、体征无加重，故病情有无好转主要依据肺部CT，提示治疗有效。

表3 入院后治疗用药

洛匹那韦∕利托那韦为复方制剂。洛匹那韦为HIV 蛋白酶抑制剂，可阻断HIV 病毒Gag-Pol 聚蛋白的分裂，导致产生未成熟、无感染力的病毒颗粒，利托那韦的作用位点是病毒的天冬氨酰蛋白酶，通过抑制HIV 蛋白酶，使该酶无法处理Gag-Pol多聚蛋白的前体。两者均可导致病毒装配失败而成为未成熟的非感染性病毒。此外，利托那韦通过抑制CYP3A 介导的洛匹那韦代谢，从而增加洛匹那韦的血浆浓度。两者联用可协同增效，抑制病毒反转录〔3〕。

COVID-19 和HIV 病毒同属RNA 病毒，治疗方面可能存在共性。在病毒的复制组装过程中，SARS-CoV-2 可能与HIV 有相似的蛋白功能，洛匹那韦∕利托那韦等HIV蛋白酶抑制剂在抗COVID-19感染时可能通过抑制SARS-CoV-2 蛋白从而发挥治疗作用〔4〕。

HIV 感染人体后通过直接和间接的多种方式杀伤人体免疫细胞，损害免疫调节功能，破坏机体的免疫稳态，因此感染者易出现各种机会性感染和肿瘤〔5-6〕。HIV 可感染人体多种免疫细胞，如CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞等，也可感染脑组织中的小胶质细胞、星形胶质细胞和神经前体细胞，并可在这些细胞中长期低水平复制。CD4+T 淋巴细胞被认为居于免疫系统的核心，其数目的减少、功能的下降是艾滋病的重要特征〔7-8〕。

机会性感染多发生于免疫功能高度抑制的艾滋病患者。研究发现，CD4+T 淋巴细胞计数＜200个∕μL 的患者合并侵袭性真菌病的发生率明显高于CD4+T 淋巴细胞计数≥200 个∕μL 的患者，且机会性感染主要发生于CD4+T淋巴细胞计数＜100个∕μL的患者〔9-10〕，该患者CD4+T 淋巴细胞计数、CD8+T 淋巴细胞计数均正常，HIV感染处于潜伏期，尚未到达艾滋病期，机会性感染证据不足，但使用抗艾滋病药物及预防机会性感染治疗后，患者病情明显好转。

COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状〔1〕，该患者以呼吸不畅及发热为主要表现，呼吸道症状及体征不重，病情变化主要依据肺部CT的变化。COVID-19并HIV 感染尚未见报道，我们推测HIV 患者免疫抑制，故予常规利巴韦林及阿比多尔抗感染，效果欠佳。

综上所述，本病例治疗经过提示，当COVID-19患者入院时，需要评估其有无基础性疾病，有无其他传染性疾病，有无混合感染等，全面掌握患者的病史才能为患者提供更好的诊治。尽早使用抗艾滋病药物，以免病情加重。由于医院条件所限，洛匹那韦处于缺药状态，故治疗时无法常规使用该药；若条件允许，建议首先使用洛匹那韦抗病毒治疗，可尽量避免合并HIV 感染的COVID-19 患者病情加重。该患者出院后一直口服洛匹那韦，1 月后复查胸部CT，肺部炎症基本吸收，复查COVID-19核酸阴性，达到痊愈。