甘麦大枣合酸枣仁汤治疗失眠(阴虚火旺证)临床观察*

徐 丹 高红勤

当代青中年人群生活方式及饮食结构较以往发生较大变化，运动较少，应酬较多，偏于久坐，饮食方面多喜辛辣、肥甘，且常烟酒加身，这些因素容易导致体质改变。另外，青中年人群无论在家庭还是在社会关系方面，均为中流砥柱，承担来自各方面的压力较大，经常受情绪影响，因此苦于睡眠问题者屡见不鲜。近年来，笔者常使用《金匮要略》经典方剂——甘麦大枣合酸枣仁汤加减治疗青中年失眠患者，取得一些心得体会，发现两方合用对阴虚火旺患者更有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年11月—2019年11月在太仓市中医医院脑病科门诊就诊的患者。按照失眠阴虚火旺证诊断标准，确诊83例患者。采用随机方式将所有患者分为2组。治疗组40例，其中男性患者15例，女性患者25例；年龄19～61岁，平均(45.05±10.88)岁；病程3～120个月，平均(21.95±22.40)个月。对照组43例，其中男性患者18例，女性患者25例；年龄25～64岁，平均(47.40±9.49)岁；病程3～108个月，平均(23.14±21.28)个月。入组时将2组患者性别、年龄、病程、中医证候评分、PSQI评分等分别比较，结果均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准·第三版》(CCMD-3)[1]失眠的诊断标准制定。要点包括以下3个方面：①睡眠时间每晚不足6 h，并且伴有睡眠质量下降。睡眠质量依据入睡眠所需的时间、睡眠维持的时间、睡眠的深度等进行判断。②病程持续1个月以上。③白天出现因睡眠不足导致的一系列不适症状，主要有注意力不集中，记忆力、学习及工作效率下降，情绪波动，疲劳，头昏头痛，心慌胸闷或肢体酸痛不适等。

1.2.2 阴虚火旺证诊断标准出现失眠，并出现以下症状中至少一项方可诊断。即平素心慌、夜间梦多、记忆力下降、头昏目眩、脑鸣耳鸣、烘热盗汗、腰酸腿软、口咽干燥、手足心热、舌红、苔少、脉细数等[2]。当出现临床症状不典型或舌脉不符的情况时，以舌象为判断依据。

1.3 纳入标准符合失眠阴虚火旺证诊断标准，年龄大于18岁并且小于65岁。

1.4 排除标准患者年龄不符合；由精神障碍类疾病引起的失眠，如严重的抑郁症、焦虑症等；由其他外部因素导致的短暂性失眠，如药物、环境、酒精等；肝肾功能异常；女性患者需排除妊娠，尽量避免哺乳期[3]。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法治疗组口服甘麦大枣合酸枣仁汤。全方如下：酸枣仁30 g，淮小麦30 g，川芎10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，知母10 g，茯苓20 g，大枣10 g，炙甘草5 g。以上药物煎服，每日2次，每次200 ml。出现伴随症状加减如下：伴有心慌胸闷者，加甘松10 g；伴腰酸腿软者加枸杞子10 g，怀牛膝15 g，蒸狗脊10 g；伴头昏目眩、耳鸣耳聋者加天麻10 g，磁石(先煎)30 g，生地黄10 g；伴潮热盗汗者加黄柏10 g，生地黄10 g，龟甲(先煎)10 g；伴记忆力下降者加炙远志10 g，益智仁10 g；药后如出现胃肠道症状者，予去除生龙骨、生牡蛎，并加炒谷芽、炒麦芽各30 g观察，如症状不缓解，则停药并退出试验。对照组予谷维素(上海青平药业有效公司，规格：10 mg/片)口服，每天3次，每次20 mg。2组疗程均为14 d。

1.5.2 观察指标①PSQI积分：PSQI评分为0～21分，采用问卷调查方式采集治疗前后每位患者的PSQI得分。②中医证候积分：参照失眠阴虚火旺证诊断标准，对失眠、记忆力下降、头昏目眩、脑鸣耳鸣、烘热盗汗、腰酸腿软、口咽干燥、手足心热等8个主要证候进行赋值。每个证候按患者主观感受分为正常(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)4种，分别于试验前后进行统计分析。

1.5.3 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[4]。按睡眠时间增加及临床症状改善程度分为治愈、显效、有效及无效，临床症状的改善程度根据患者主观感受判断。其中治愈者夜间睡眠时间至少6 h，或醒后原有的身体不适感觉消失；显效者睡眠时间较前至少增加3 h且睡眠连续时间延长，或醒后原有的身体不适感觉明显减轻；治疗有效者睡眠时间增加低于3 h，但醒后身体不适感较服药前减轻，或连续睡眠时间增加，或睡眠深度增加；治疗无效者即睡眠时间无改变，并且原有身体不适症状无改善甚至加重。

2 结果

2.1 2组患者治疗总有效率比较中药组总有效率为82.5%，谷维素组总有效率55.8%，中药组疗效优于谷维素组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者PSQI评分比较治疗后中药组PSQI(9.60±3.44)分，谷维素组(11.42±4.10)分，均低于同组治疗前评分(P<0.01)；治疗后中药组PSQI低于谷维素组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后PSQI评分比较 (例，

2.3 2组患者中医证候积分比较治疗后中药组证候得分(3.78±2.78)分，谷维素组(4.35±2.50)分，均较同组治疗前明显下降(P<0.01)；治疗后中药组证候积分减少(2.50±1.47)分，明显高于谷维素组(1.47±1.28)分(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

3 讨论

失眠患者常表现为睡眠质量下降，睡眠节律不正常，并且症状持续一段时间。失眠的形式及临床表现也呈现多样化。部分患者以入睡困难但睡眠维持尚可为主要表现，而部分患者则以睡后易醒、醒后难眠即睡眠维持困难为主要表现，严重者甚至整晚难以入睡。无论何种形式，都会给患者身心带来影响。现代社会，人们物质生活越来越丰富，经常因作息不规律或者各种压力而苦于失眠，临床中发现失眠患者中脑力劳动者及青中年人群在逐渐增加。

对失眠患者的治疗主要从以下3个方面着手：①延长夜间睡眠时间，尤其连续睡眠时间；②提高夜间睡眠质量，如入睡后多梦、稍动则容易惊醒等都属于睡眠质量不高的表现，在治疗过程中需要注意；③减轻失眠导致的其他身体不适症状，这里主要是指患者白天出现的症状，因这些症状的出现，会导致患者在清醒时对自身睡眠情况较为关注，从而影响白天的生活质量。对于患者来说，治疗过程中以上3方面的改善同等重要，无论睡眠时间不足、睡眠不深沉，还是睡醒后仍感疲乏等，均能使患者有身体不适感觉，而这些不适感觉可能对患者的日常工作及生活造成较大影响，更有甚者，有危及生命的风险。目前西医对于失眠的治疗多采用镇静催眠药物，因失眠也多见于焦虑、抑郁症患者，表现为其中的一个临床症状，故也经常使用抗焦虑抑郁药物治疗。然而我们都知道，以上这些药物均有较大的不良作用，最常见的就是成瘾性、胃肠道反应、药物依赖等。这些不良反应限制了其在慢性失眠患者中的应用，而且笔者在临床中发现，多数青年患者较排斥镇静催眠药物，倾向于中药治疗。

中医学称失眠为“不寐”。历代医家对失眠的研究也较多，但都倾向心、肝、脾、肾脏腑功能失调是导致失眠最常见的原因。引起这些脏器功能失调的原因多种多样，最常见的因素有七情、饮食、劳倦或他病导致脏器失司等。以上这些因素均可直接累及相应脏器如肝(七情)、脾(饮食)、肾(劳倦)等，使其功能受损，再通过五行相生相克影响心之生理功能，最终使心神失养而失眠。失眠病因较多，故病机复杂多变。中医古籍《景岳全书·不寐》中提到本病的病机为“盖寐本乎阴，神其主也”。可见张仲景主张不寐病机以阴虚为主[2]，素体阴虚，不制亢阳，虚热内生，热扰心神而不寐。就现代而言，全球气候变暖，人体感受外在热邪的几率增加，外感热邪日久则易化火伤阴；随着物质生活水平提高，人们的饮食习惯也发生较大的变化，鱼肉荤腥、肥甘厚味、辛香刺激、烟酒咖啡等屡见不鲜，而这些因素从中医上来说，多易生痰生火，灼伤人体阴液。故在当代，失眠患者尤其青中年患者以阴虚火旺者多见。故笔者认为，治疗失眠当以养阴为先。

本研究所选的二方均为《金匮要略》之经典方剂，用此二方加减治疗阴虚火旺证失眠患者，其原因在于二者均有养肝阴安心神之功效，且各有侧重。其中酸枣仁汤以养阴泻火为主，其证病机在于肝血耗损，虚热内生，热扰心神，心神不安而不寐。酸枣仁汤主要以养肝阴为主，阴亏于内，虚热扰心而见心悸。火热内生、耗损津液而见口干咽燥、潮热。阴阳失调，营卫失和而见盗汗。肝阴不足，阴虚风动，夹热邪上扰清窍则头昏目眩。肝肾同源，肝阴不足，子病犯母而见肾阴亏耗，而肾“主骨、生髓，开窍于耳”，骨骼强健、脑髓充养、耳聪目明均依赖肾的生理功能正常、阴阳平衡，故肾阴亏耗则可见腰酸腿软、耳鸣脑鸣、记忆力下降及手足心热等。甘麦大枣汤证侧重于缓解因情志郁结，气郁化火，虚火躁动，上扰神明所致诸症，不但可改善患者失眠情况，亦可缓解因睡眠问题引起的其他身体不适症状。现代医家加减化裁使用二方治疗失眠，每多取得良效[4-8]。

本研究结果表明，此二方合用加减化裁，对于失眠患者疗效较好，40例患者中有33例取得了良好疗效，总有效率达到了82.5%。从研究结果分析，其具体疗效主要体现在以下2个方面：①试验结束后中药组患者PSQI低于谷维素组，即中药汤剂可有效提高患者整体睡眠质量；②试验结束后，中药组患者证候积分较低，且积分减少程度优于谷维素组，即中药汤剂可改善患者因睡眠引起的其他身体不适的症状。

本研究所用药物总以养阴安神为主兼顾其他。其中以酸枣仁用量为重，为全方之君药，有养肝阴、宁心神的作用。方中川芎的主要作用在于调肝和营，与酸枣仁配伍，使肝气调达通畅，疏泄有度，则周身气机顺畅，同时川芎又兼具化瘀止痛之功，可缓解患者头晕头痛之证，为臣药。方中茯苓旨在健脾胃，顾护后天之本，使脾胃功能正常而运化有常，生化有源，心神方可得养而寐安；知母咸寒入肾，重在养阴泻火；生龙骨、生牡蛎引阳入阴，平肝息风，重镇安神；淮小麦养阴安神敛汗；以上5味同为佐药。本方中使用大枣意在补中缓急，同时可缓解生龙骨、生牡蛎及知母苦寒之力，防止苦寒药物损伤脾胃之阳气；甘草和药，此2味同为使药。诸药合用，使肝肾之阴得以滋生，内生虚热得以平息，最终阴阳平和而失眠得愈。

本研究使用经典方剂治疗内科常见疾病，40例患者无一例出现不良反应，安全有效，对于使用西药出现明显不良作用而不耐受的失眠患者，不妨尝试中药治疗。但因中药需煎煮，部分患者尤其需频繁在外地工作者，使用起来颇为不便，导致中药无法大范围使用或者出现治疗中断现象。目前汤剂疗效较好，下一步将从改变剂型上着手，尝试使用中药颗粒剂，并逐步扩大样本量，延长试验观察期，观察本方法在老年患者中的疗效。