不同胆囊三角解剖入路下腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的效果比较

何清雄

(江西省石城县人民医院 肝胆外科, 江西 赣州, 342700)

胆囊结石是指原发于胆囊内的结石，是常见的胆管系统病变，可伴有右上腹部不适、胀痛等症状，严重者可引发胆绞痛，常于进食油腻食物后加重，而长期的结石刺激会造成慢性胆囊炎，严重影响患者生命健康[1]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后恢复快等优势，临床应用较为广泛，但仍存在胆管损伤等并发症，考虑可能与手术时未能正确进行胆囊三角解剖有关[2]。胆囊三角是重要的临床解剖标志，对其认识不清会增加手术困难，导致并发症发生率增高。研究[3]表明，实施腹腔镜胆囊切除术时选择不同胆囊三角入路会对手术安全性产生一定的影响。本研究比较胆囊后三角解剖入路与胆囊前三角解剖入路的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年3月—2020年3月收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者104例，随机分为2组，每组52例，均接受腹腔镜胆囊切除术治疗。纳入标准: ① 经临床检查确诊患者; ② 肝、肾等重要脏器功能正常者; ③ 无腹部手术史或禁忌证者; ④ 无精神疾病史者。排除标准: ①合并免疫或血液系统疾病者; ② 哺乳期或妊娠期患者; ③ 合并精神疾病的患者; ④ 依从性较差者。观察组男27例，女25例; 年龄25～67岁，平均(45.39±4.13)岁; 病程1～3年，平均(1.94±0.49)年; 腹腔粘连20例。对照组男 28例，女 24例; 年龄24～68岁，平均(46.13±4.96)岁; 病程1～4年，平均(2.14±0.64)年; 腹腔粘连21例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组均行腹腔镜胆囊切除术，实施气管插管，常规麻醉后建立二氧化碳气腹。对照组采用胆囊前三角解剖入路，采用三孔法将手术器械置入腹腔，详细探查腹腔内病变情况; 分离肝门与胆囊三角，打开前三角区浆膜层，解剖胆囊管与胆囊动脉，了解胆总管、胆囊管与肝总管的关系，并将胆囊顺行切除。手术完成后冲洗术腔，缝合手术创口。

观察组采用胆囊后三角解剖入路，气腹压力维持在12～24 mmHg; 采用三孔法置入手术器械，详细探查腹腔内Rouviere沟平面、胆囊粘连和局部水肿情况、胆总管窗、第一肝门位置，评估手术操作难度; 将胆囊壶向左上方的腹部拉动并转动，充分显露胆囊后三角区，采用电凝钩将胆囊底部交界处的浆液膜切入胆囊颈腹部和胆囊管，位置到胆总管上段约0.5 cm处; 钝性解剖过程中，分离胆囊后三角区的疏松组织，大部分胆囊管及壶腹轮廓外露，发生特殊情况时及时处理; 将壶腹部向右下方拉动并转动，暴露胆囊前三角，从壶腹部开始行胆囊三角内横向切开、分离浆膜层，使前后三角穿通，明确肝总管、胆囊管和胆总管间的关系，并行胆囊管解剖，打开胆囊三角，鉴别和分离胆囊血管，顺行切除胆囊。手术完成后冲洗术腔，缝合手术创口。

1.3 研究指标

① 比较2组手术时间，术中出血量，术后12、24 h的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分以及住院时间。VAS评分越高表示疼痛感越强。② 比较2组术前和术后1、3 d血清C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平。③ 比较2组术后胆漏、出血和胆管损伤等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料行χ2检验，采用[n(%)]表示，计量资料行t检验，采用均数±标准差表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组围术期相关指标比较

观察组手术时间，术中出血量，术后12、24 h的VAS评分及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标比较

2.2 2组手术前后CRP、PCT水平比较

2组术前血清CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后1、3 d，观察组血清CRP、PCT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后CRP、PCT水平比较

2.3 2组并发症发生率比较

观察组术后发生出血1例，胆管损伤1例，并发症发生率为3.85%; 对照组发生出血、胆管损伤各4例，胆漏2例，并发症发生率为19.23%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胆囊结石伴慢性胆囊炎严重威胁患者生命安全，随着病情逐步发展，可增高癌变风险，而早期治疗能够较好地改善患者预后[4]。肝总管、胆总管和胆囊管共同构成胆囊三角，在实施胆道手术时，此区域因经过胆囊动脉、副右肝管和肝右动脉，容易产生误伤，因而在行腹腔镜胆囊切除术时，需要正确识别胆总管、肝总管和胆囊管，成功进行分离[5-6]。研究[7]指出，大部分造成术中出血的原因为解剖胆囊三角方法不当，同时也会损伤胆道，引发相关并发症。因此，实施经胆囊三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术时，要充分了解胆囊三角的解剖特点，提高胆囊三角解剖的操作技巧[8-9]。经胆囊后三角解剖入路有利于降低胆管损伤等并发症发生率，手术难度也会有一定程度的减小。

本研究结果表明，观察组手术时间，术中出血量，术后12、24 h的VAS评分和住院时间均显著低于对照组，说明胆囊后三角解剖入路的效果更好，可有效减少患者的手术创伤[10-11]。由于胆囊后三角在固定位置，更容易分离，可以为腹腔镜手术争取更多的有效手术空间，进而缩短手术时间; 同时，胆囊后三角解剖区胆囊动脉的分布较少，也可显著降低出血量、并发症发生率，特别适合胆囊粘连患者[12]。本研究中, 2组术后1、3 d血清CRP、PCT水平均较术前降低，且观察组血清CRP、PCT水平显著低于对照组，说明胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术对患者的影响小于胆囊前三角解剖入路[13-14]。观察组并发症发生率显著低于对照组，说明经胆囊后三角解剖入路的创伤更小，术中可更好地保护胆囊动脉，降低损伤发生风险，进而降低机体炎性因子水平，减轻术后炎症反应。

综上所述，经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜胆囊切除术安全、有效，可缩短手术时间、住院时间，降低术中出血量、术后并发症发生率，促进患者机体恢复。