气管导管拔除时呼气末七氟烷体积分数预测腹腔镜术后躁动的价值

庄 科, 王 瑛, 王俊华, 芮鹏飞

(江苏省溧阳市人民医院, 江苏 溧阳, 213300)

腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少、疼痛轻等优点，该术式常采用静吸复合全身麻醉，术中需要吸入性麻醉药维持深度麻醉[1-3]。老年患者身体机能下降，对麻醉要求较高[4], 七氟烷给药剂量少且起效迅速，对患者血流动力学影响较小，但患者术后仍存在躁动风险[5]。目前关于七氟烷吸入麻醉发生躁动的原因尚不明确，研究[6]表明丙泊酚、芬太尼等药物均可降低七氟烷吸入麻醉后躁动的发生率。本研究选择109例老年患者作为硏究对象，拟通过前瞻性研究分析拔管时呼气末七氟烷体积分数与术后躁动的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2019年3月在本院行腹腔镜手术的109例老年患者为研究对象，根据术后是否发生躁动将受试者分为躁动组35例和非躁动组74例。纳入标准: 患者年龄大于60岁; 符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级; 行静脉-吸入复合全身麻醉者。排除标准: ① 穿刺点皮肤感染者; ② 伴严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病患者; ③ 吸烟、肥胖、哮喘史患者; ④ 有其他疼痛因素患者。本研究患者资料完整且知情同意，并经医院伦理会批准。

1.2 方法

所有患者入室后开放上肢外周静脉通道，并通过监护仪监测患者的心电图、脉搏血氧饱和度、血压、心率、脑电双频指数(BIS)及呼气末二氧化碳分压[pet(CO2)]。静脉注射0.035 mg/kg咪唑安定、0.2 mg/kg依托咪酯、3 μg/kg芬太尼及0.6 mg/kg阿曲库铵诱导麻醉后，直视下插入气管导管行机械通气。pet(CO2)在35～45 mmHg, 潮气量控制在6～7 mL/kg, 吸-呼比为1∶2, 呼吸频率10～14次/min。经右颈内静脉穿刺置入深静脉导管，按患者身高及穿刺点距胸骨柄距离调整置管深度12～15 cm。插管完成后即吸入体积分数为0.85%的七氟烷维持麻醉，术中按需追加丙泊酚[一般为3～5 mg/(kg·h)]、芬太尼[一般为0.1～0.2 g/(kg·min)]和阿曲库铵(2 mg间断静注), BIS值维持在45～60。术中发生低血压时需补液、补血，必要时静注适量的麻黄碱，心率过低时静注适量阿托品。手术结束后立即停止吸入七氟烷，予吸入纯氧8 L/min, 从停止吸入七氟烷开始，每隔1 min记录患者呼气末七氟烷体积分数，岀现呛咳或体动时予以拔管。

1.3 观察指标

参照耶鲁围术期焦虑量表(mYPas)评估患者术前精神状态、语言、情感表达能力、觉醒状态[7-8]。患者术后吸氧时出现呛咳或体动时呼气末七氟烷体积分数定义为拔管时呼气末七氟烷体积分数，以停止吸入七氟烷到吸氧时患者出现呛咳或体动时的拔管定义为拔管时间。躁动定义参照 Ramsay镇静程度评分法[9], 从清醒后开始每隔5 min评分1次，以30 min内最高值为准，将评分超过10分的患者定义为躁动患者，主要表现为焦虑或焦躁不安、不能安静配合治疗、无刺激时有挣扎需按压等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者的年龄、性别比例、体质量指数、ASA分级、术式、手术时间、术前焦虑情况及术后情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组拔管时呼气末七氟烷体积分数、拔管时间及相关性分析

躁动组拔管时呼气末七氟烷体积分数高于非躁动组，但拔管时间短于非躁动组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。Pearson相关性分析显示躁动与拔管时呼气末七氟烷体积分数呈正相关(r=0.369,P=0.027), 拔管时间与拔管时呼气末七氟烷体积分数呈负相关(r=-0.345,P=0.039)。

表2 2组拔管时呼气末七氟烷体积分数、拔管时间比较

2.3 拔管时呼气末七氟烷体积分数预测术后躁动的ROC曲线

分析拔管时呼气末七氟烷体积分数预测术后躁动的ROC曲线，结果显示拔管时曲线下面积(AUC)为0.935, 最佳临界值取0.17%时，敏感性为82.9%, 特异性为90.5%。见图1。

图1 拔管时呼气末七氟烷体积分数预测术后躁动的ROC曲线

3 讨 论

七氟烷具有刺激小、麻醉诱导及苏醒快、术后恶心呕吐等并发症少的优点。腹腔镜手术要求麻醉诱导迅速平稳、镇痛镇静充分、肌松良好、血流动力学平稳等，临床推荐选用七氟烷类吸入性麻醉药[10, 11]。临床研究[12-14]结果显示，七氟烷麻醉存在术后苏醒期躁动，多发于老年患者，且发生率高达30%～50%。本研究结果显示，术后35例发生躁动，这与上述统计结果一致。本研究结果显示，躁动组拔管时间显著短于非躁动组。Pearson相关性分析显示，躁动与拔管时呼末七氟烷体积分数呈正相关，拔管时间与拔管时呼气末七氟烷体积分数呈负相关，提示该类药物可能是通过降低七氟烷体积分数而降低术后躁动的发生率[15]。

本研究通过ROC曲线分析了拔管时呼气末七氟烷体积分数对术后躁动的判定价值，结果显示拔管时呼气末七氟烷体积分数取0.17%为最佳临界值，可高效预测术后躁动，此时预测敏感性和特异性分别为82.9%和90.5%, AUC为0.935, 表明拔管时呼气末七氟烷体积分数能作为术后躁动的有效监测指标，提示当老年患者的临界值超过0.17%时可能发生术后躁动，应及时给予干预。

综上所述，拔管时呼气末七氟烷体积分数可作为术后躁动监测指标之一，可靠性较高。