小剂量罗哌卡因联合低浓度糖鞍麻在肛肠手术中的应用研究

龚丽娜

（北京市门头沟区中医医院，北京 102300）

目前由于不良生活习惯导致患上肛肠病的患者较多，手术已经成为肛肠病治疗的重要手段，而传统的骶管麻醉效果不完善，手术患者常因疼痛、肛门紧缩甚至体动，不能很好的配合手术，给手术医生操作造成困难，影响治疗效果。传统腰麻需先行硬膜外针穿刺，而硬膜外针较粗造成患者术后腰背部疼痛较多，术后需常规去枕平卧6 h，由于禁食禁水时间过长，给患者造成很大的不适和痛苦。硬脊膜一旦穿破，由此产生的低颅压性头痛会使患者更加痛苦。鞍麻如果应用传统穿刺方法会因脑脊液压力较大，导致脑脊液流出较多，更容易产生低颅压性头痛，传统腰麻不插尿管会增加尿潴留的发生率[1]，插尿管又会加大尿路感染的可能。罗哌卡因具有运动感觉分离的优点，已经在临床上被广泛的应用于硬腰联合麻醉，也有人做过罗哌卡因在肛肠手术半数有效剂量的研究[2]，为提高患者术后舒适度，减少患者的术后卧床时间，提升病床的周转率，根据肛肠手术的特点，在传统麻醉方法的基础上，摒弃传统麻醉方法的劣势，采取25 G针直接穿刺小剂量罗哌卡因鞍麻，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年11月北京市门头沟区中医医院收治的290例肛肠手术患者为研究对象，其中肛瘘58例，肛周脓肿76例，混合痔106例，混合痔合并肛裂50例。按照随机数字表法将其分成常规腰麻组（对照组）和25 G针小剂量组（治疗组），每组145例。对照组男性83例，女性62例；年龄16～79岁，平均年龄（54.32±11.76）岁。治疗组男性89例，女性56例；年龄18～78岁，平均年龄（55.93±10.28）岁。 麻醉风险评估（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经北京市门头沟区中医医院医学伦理委员会批准，患者及其家属同意并签署知情同意书。

纳入标准：无精神，神经疾病，能自述疼痛感受，能主动合作。排除标准：对于腰背部痛的患者予以排除。

1.2 方法

对照组采用传统腰麻的常规穿刺方法，病人右侧卧位在患者L3-4椎间隙，应用常规硬膜外针穿刺引导后再用联合针穿刺的方法，穿刺成功后给予0.5%的罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，批准文号H20020249，规格：100 mL ∶ 10 mg），（1% 罗哌卡因 1 mL+10%葡萄糖1.0 mL）7 mg。

治疗组采用25 G针直接穿刺小剂量罗哌卡因鞍麻。病人取坐位，常规定位消毒铺巾局部麻醉后，在患者L3-4椎间隙正中应用25 G联合针进行穿刺，以穿刺中的黄韧带的突破感和脑脊液流出作为穿刺成功的最佳判定标准。穿刺成功后给予0.5%的罗哌卡因（1%罗哌卡因1 mL+10% 葡萄糖 0.3 mL+0.7 mL 脑脊液）5 ～ 6 mg。所有患者均常规禁食，常规监测心电图、血压、血氧饱和度。为了确保麻醉效果和避免产生误差，麻醉操作者统一为高年资麻醉医生担当。术中均未追加任何其他麻醉镇痛药物。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉总操作时间，麻醉起效时间。手术后当日，第2天，第3天进行随访，记录肛门括约肌自主收缩恢复时间，自主排尿恢复时间，有无腰背部痛、头痛、尿潴留等麻醉并发症。其中麻醉效果的判定：患者肛门无自主收缩能力且能满足手术要求为麻醉效果好；患者肛门紧缩，切口疼痛，影响手术进行者为麻醉效果差。尿潴留的判定：术后6 h患者自述膀胱胀满，不能自主排尿者为尿潴 留。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果及操作难度比较

两组患者麻醉效果均能满足手术要求，两组麻醉起效时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组在总操作时间上明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者麻醉并发症及自主排尿恢复时间比较

治疗组患者术后的腰背部痛，头痛，尿潴留等麻醉并发症发生率，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者麻醉总操作所用时间及麻醉起效时间比较（，min）

表1 两组患者麻醉总操作所用时间及麻醉起效时间比较（，min）

组别 n 麻醉起效时间 总操作时间对照组 145 2.530±0.027 4.014±0.062治疗组 145 2.595±0.031 3.375±0.092 t 1.782 5.900 P 0.077 0.000

2.3 两组患者的肛门括约肌力恢复时间以及自主排尿恢复时间比较

两组患者肛门括约肌力恢复时间和自主排尿恢复时间，治疗组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的肛门括约肌力恢复时间以及自主排尿恢复时间比较（，h）

表3 两组患者的肛门括约肌力恢复时间以及自主排尿恢复时间比较（，h）

组别 n 肛门括约肌力恢复时间 自主排尿恢复时间对照组 145 4.657±0.060 6.673±0.055治疗组 145 1.789±0.031 3.152±0.053 t 41.279 42.637 P 0.000 0.000

3 讨论

鞍麻麻醉效果确切，起效快，一直是肛肠手术的最佳选择[3]，但是由于传统的穿刺方法会导致患者术后腰背部痛、头痛、术后尿潴留等并发症，临床上限制了此方法的推广应用。25 G联合针穿刺低浓度小剂量罗哌卡因鞍麻应用于肛肠手术具有突出的优势，25 G针比较纤细，穿刺中对棘上韧带和棘间韧带的损伤极小，从而大大降低了术后腰背部痛。同时也避免了硬膜外针穿破硬脊膜而产生的低颅压性头痛。

盐酸罗哌卡作为一种长效的酰胺类局麻药，与布比卡因相比，它有着心脏毒性低和感觉运动分离的优点。基于这一点，在临床麻醉中它有着比布比卡因更多的优势[4- 5]，使得术后疼痛管理康复优化成为可能[6]。本研究采用25 G针穿刺小剂量罗哌卡因联合低浓度糖鞍麻，与对照组相比，既能保证麻醉效果，同时也减少了肛门括约肌力恢复时间和自主排尿恢复时间。究其原因，是因为这种小剂量低浓度的罗哌卡因既可以使麻醉平面局限在肛肠手术区域[7]，又可以充分发挥罗哌卡因的优势[8]。此外，治疗组与对照组相比，患者满意度更高，这是由于小剂量罗哌卡因降低了糖的浓度，减低麻醉并发症的同时，大大缩短患者恢复饮水时间，改善患者口干不适的症状，为尽早恢复肠道饮食创造了条件，符合快速康复外科的理念，提高了病床的周转率，节约了医疗成本，减轻了患者的精神负担和经济负担。当然，对于这种损伤小，不易引起出血的穿刺方法，能否减少硬膜外血肿的发生率，还有待进一步大样本的研究。

表2 两组患者术后麻醉并发病及患者满意度比较[例（%）]