目标性体温管理在脓毒症发热患者临床中的应用对患者生活质量的改善价值分析

殷辰俞 朱建军 朱 涛 刘励军 高 叶

（1.江苏省太仓苏州大学附属太仓医院，江苏太仓 215400；2.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院，江苏苏州 215004）

脓毒症是急危重症患者的常见并发症，若早期没有及时治疗，容易发展为脓毒性休克。严重脓毒症或多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），可导致患者死亡。低温与发热是脓毒症的主要临床表现，多数患者表现为发热，主要是因致热原作用而上移体温调定点，从而导致调节性体温升高，是机体对抗感染所产生的反应，若适度地升高体温，能够抑制细菌生长，增强免疫功能，清除致病微生物，保护机体，但若是体温过度升高，则可损害组织器官，增加不良预后风险[1]。因此，需要对脓毒症发热患者的体温进行合理管理。基于此，本文对目标性体温管理运用在脓毒症发热患者中的效果及对改善患者生活质量的价值进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至12月江苏省太仓苏州大学附属太仓医院接诊的60例脓毒症发热患者（核心体温达到39℃），分为低温组（30例，进行低温体温管理）、高温组（30例，进行高温体温管理）。低温组男性20例，女性10例；年龄51～78岁，平均年龄（63.6±8.5）岁；感染部位：尿路感染2例、腹腔感染6例、肺部感染22例；高温组男性19例，女性11例；年龄52～77岁，平均年龄（62.4±7.2）岁；感染部位：尿路感染3例、腹腔感染7例、肺部感染20例。纳入标准：①血乳酸＞2 mmol/L，平均动脉压＞ 65 mm Hg；②预计 ICU 住院时间＞ 48 h；③核心体温＞39 ℃；④均了解研究内容、签署知情同意书。排除标准：①进行体内降温者；②使用抑制炎性介质药物者；③放弃治疗者；④顽固性休克者；⑤肾脏替代治疗者；⑥患有颅脑外伤、脑出血等影响体温调节中枢的疾病者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部入选者均监测核心温度，且经采用体表物理降温，如使用冰帽、冰袋、控温毯等，体温管理6 h内需要达到目标温度，且需维持此目标温度24 h，其中低温组为36.5  ℃～ 38.0 ℃，高温组为 38.5 ℃～ 39.0 ℃。

1.3 观察指标

将体温、血流动力学指标、抗感染治疗费用、ICU住院时间、生活质量评分作为观察指标。①体温：采集体温管理开始时（0 h）、12 h、24 h 时的体温情况；②血流动力学指标：评价 0 h、24 h 时的心率（Heart rate，HR）、中心静脉 压（Central venous pressure，CVP）、平 均 动 脉 压（Mean arterial pressure，MAP）[2]，其 中 HR 正 常 值 为 60 ～ 100次 /min，CVP 正常值为 50～ 120 mm H2O，MAP 正常值为70～105 mm Hg；；③抗感染治疗费用、ICU住院时间；④生活质量评分：评估依据为生活质量量表（Quality of life scale，SF-36）[3]，评价因子为情绪功能、角色功能、认知功能、躯体功能，每项评价因子总分100分，当评分增加时，表示生活质量提高。

1.4 统计学分析

用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组患者体温、血流动力学指标

0 h时组间体温、血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）；24 h期间，高温组体温、HR高于低温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 分析两组患者抗感染治疗费用、ICU住院时间

高温组抗感染治疗费用、ICU住院时间少于低温组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 分析两组患者生活质量评分

干预前，组间生活质量评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后，高温组情绪功能、角色功能、认知功能、躯体功能评分改善情况优于低温组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

表1 两组患者体温、血流动力学指标对比（）

表1 两组患者体温、血流动力学指标对比（）

注：0 h时组间比较，&P ＞ 0.05；24 h时组间体温、HR 比较，@P ＜ 0.05；24 h时组间 CVP、MAP 比较，#P ＞ 0.05。

组别 n 时间 体温（℃） HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg）低温组 30 0 h 39.51±0.48 110.38±18.55 9.97±2.65 84.59±13.64 24 h 37.58±0.45 96.48±21.57 7.53±1.68 90.66±15.46高温组 30 0 h 39.54±0.42& 107.82±20.11& 8.89±2.88& 79.45±14.82&24 h 38.88±0.38@ 105.85±15.13@ 8.24±1.88# 85.92±12.19#

表2 抗感染治疗费用、ICU住院时间对比（）

表2 抗感染治疗费用、ICU住院时间对比（）

组别 n 抗感染治疗费用（万元） ICU住院时间（d）低温组 30 2.22±0.95 27.47±12.33高温组 30 1.58±0.65 19.86±10.43 t 3.045 2.581 P 0.004 0.012

3 讨论

脓毒症是导致ICU患者死亡的重要原因，并且脓毒症发病率呈现不断攀升趋势。就脓毒症而言，其主要由感染引起，属于常见全身炎症反应综合征[4]，通常发生于感染、休克、创伤患者中，若是早期未进行及时且有效的治疗，容易造成MODS等严重后果，其对机体的损伤机制主要是：增加血管通透性与内皮细胞损伤[5]，导致组织器官水肿，发生凝血功能紊乱、营养不良、高代谢状态等[6]。低温与发热作为脓毒症的主要表现，对患者病情控制有较大影响，因此如何对脓毒症发热患者进行体温管理，成为临床研究的重要课题。

本次研究表明，①0 h时组间体温、血流动力学指标无明显差异；24 h期间高温组体温、HR高于低温组，差异有统计学意义（P＜0.05），临床将脓毒症发热定义为平均核心温度超过38.3 ℃，且当核心体温超过39.5 ℃定义为高热，当脓毒症患者发热时，容易增加氧需求，增快HR，此时适当地降低体温有助于减少能量需求与降低组织氧耗，另外，两组在HR方面的差异也提示低温组心输出量减少，会降低组织灌注[7]，提高不良预后风险；此外，上文提到发热会增加机体氧需求，增快呼吸频率，所以脓毒症患者的呼吸状况会随着病情的恶化而有所转变，表现为程度不同的急性呼吸窘迫综合征。多数动物实验结果显示[8]，当对脓毒症进行体温管理时，能够保护呼吸系统，而在肺炎链球菌肺炎导致的脓毒症大鼠模型中发现，当以32 ℃为标准进行目标性体温管理，不影响细菌生长，不过会减少细菌播散，能够缓解肺损伤，可能是与细胞线粒体功能被改变，进而恢复三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）有关；②高温组抗感染治疗费用、ICU住院时间少于低温组（P＜0.05），提示进行目标性体温管理后，能够减少高温组ICU住院时间，且降低抗感染治疗费用，有助于降低患者经济负担，缩短康复进程，缓解患者身心痛苦与压力；③干预后，高温组情绪功能、角色功能、认知功能、躯体功能评分改善情况优于低温组（P＜0.05），提示维持适当的高温反而有助于患者康复，提高其生活质量。部分动物实验表明目标性体温管理有效，但是临床实践结果却存在差异与分歧，分析原因可能与患者疾病严重程度、全身炎症反应所致组织损伤、感染阶段、免疫应答强度、生理储备有关，所以对于脓毒症患者来讲，难以平衡发热的利与弊，且如何对脓毒症患者进行合理的体温管理，包括体温管理持续时间、干预措施、最佳时机、控温程度等仍需进一步探索研究。

综上所述，对于脓毒症发热患者而言，允许其适当地发热，能够减少ICU住院时间，降低治疗费用，提高生活质量。

表3 生活质量评分对比（，分）

表3 生活质量评分对比（，分）

注：&干预前两组比较P＞0.05；#干预后两组比较，P＜0.05。

组别 n 时间 情绪功能 角色功能 认知功能 躯体功能低温组 30 干预前 60.82±5.15 56.84±5.16 60.12±4.82 58.23±4.88干预后 74.47±7.42 73.36±6.27 74.43±6.28 69.85±6.65高温组 30 干预前 59.23±5.12& 55.92±4.82& 59.35±4.79& 57.82±4.82&干预后 84.18±6.74# 83.18±5.98# 83.24±5.78# 85.94±5.64#