北京市东城区社区处方集中点评工作质量持续改进及其效果分析

北京市普仁医院（100062）王睿韬

首都医科大学附属北京潞河医院（101149）首都医科大学药学院（100053）刘莹

北京市东城区社会卫生服务管理中心（100010）王芳

首都医科大学附属北京潞河医院（101149）陈世财

北京市东城区作为首都功能核心区，具有良好的社区卫生服务基础，近年来积极组织社区处方集中点评，采取一系列举措改进社区处方集中点评的工作质量，推动社区处方集中点评工作开展，取得了有效的成果。本研究主要是详细阐述东城社区卫生服务机构所采取的举措，并通过分析2015～2019年东城区社区卫生服务中心的处方点评数据对其效果进行初步评价，对东城区社区处方点评相关工作提出进一步改进建议，也为其他区县或我国其他地区社区处方点评工作的深入开展提供参考与借鉴。

1 推进处方集中点评工作综合措施

1.1 东城区社区卫生服务机构综合措施2016年东城区8家社区卫生服务中心与38家社区卫生服务站全面展开了处方集中点评工作。东城区社区卫生服务管理中心连续几年深入推进社区处方集中点评工作，采取了持续改进的多项综合措施。

附表2 2015～2019年北京市东城区社区卫生服务中心处方不合理情况

1.1.1 2016年东城区采取的具体措施：①成立区级社区处方点评专家组，各专家分工合作，通过处方点评网络平台，对辖区内的社区卫生服务机构进行线上帮扶，线上对社区点评问题直接进行意见反馈。线下工作，组织集中点评工作例会，分享典型问题处方或案例，分析用药问题，提出改进意见。②搭建东城社区合理用药信息化软件平台，嵌入合理用药软件，为医师与药师提供技术支持[1]。随时更新药品说明书，特别是医保政策调整后的提示规则。为提高处方合理性、规范性奠定了基础。③组织社区药师与医师合理用药知识和专业技能培训。东城区联合市社区处方点评工作组，邀请北京市二三级医院的医药学专家分不同专题对全区社区医务人员进行相关合理用药知识培训。同时也组织社区医务人员积极参加市社区处方点评工作组组织的系列培训班，如为社区药师量身打造的药学服务技能培训班，为社区药师与医师专门设计的慢病用药知识与技能培训班。④组织社区医师和药师联合组队参加市社区处方点评工作组组织的北京市社区处方点评技能大赛。通过初赛、复赛和决赛的历练，促使了社区药师与医师携手合作，提高了社区处方合格率。⑤开展社区长处方专项点评，保障长处方患者用药安全。东城区社区卫生服务机构就诊患者多为患有慢性病的老年人，长处方可以缓解患者开药频繁的困难，促进分级诊疗的实施与患者下沉社区，同时推进长处方的开具工作，可增强慢病患者社区就诊意愿[2]。⑥开展社区居民安全用药宣教。2016～2019年四年间，东城社区卫生服务机构合计完成约420000余人次的安全用药宣教，发放14万多合理用药宣传手册给社区居民。

1.1.2 2017年东城区采取的具体措施：①加强社区健康教育平台的利用。组织社区药师与护师利用健康教育平台开展基本药物科普知识宣传，增强患者对基本药物的了解与信任。②积极参与社区的课题建设。通过针对性开展本辖区用药问题研究并制定持续改进措施，推动处方质量持续提高。③组织社区医师和药师联合组队参加市工作组组织的北京市社区处方开具技能大赛。逐步提高社区药师事前把关的意识和能力，也提高社区医师合理开具处方的意识和能力。

1.1.3 2018年东城区采取的具体措施：①将处方点评工作纳入了社区绩效考核。要求各机构通过多种形式公示不合理处方，并和工作绩效挂钩，同时通过绩效考核，鼓励社区药师开展各项基层药学服务。②积极组织社区医务人员参加市工作组开展的各项合理用药学术活动。自2018年以来，组织参加了中日友好医院、北京医院、宣武医院、天坛医院、东方医院、世纪坛医院、潞河医院、北京市普仁医院等牵头举办的各类慢病专病合理用药培训班或学术研讨会。③组织二三级药学专家带教基层药师开展门诊用药咨询工作。自2018年开始至今，共完成1500余例患者门诊咨询，不但增强了患者对药物的了解，同时也增强了基层药师的药学服务信心。④合理用药的宣教工作形式更为多样。通过制作香囊，发放降温汤等活动，使合理用药的宣教工作融入社区的日常工作中。⑤开展抗菌药物处方专项点评。抗菌药物的滥用会增加抗菌药物的耐药性，造成患者经济损失，也会产生许多不良反应[3]。因此特别组织全社区抗菌药物处方专项点评，及时发现抗菌药物使用过程中存在的问题，进行有针对性的持续改进和提高。⑥联合北京大学药学院完成项目“社区合理用药综合能力提升”、“东城区社区药师服务综合能力提升工程”。通过连续二年的项目支持，对东城区2014～2018年社区处方进行深入研究，为东城区社区存在的合理用药问题提供数据支持，为如何缩小机构间合理用药水平差距提出了建议，明确了东城区社区未来发展的方向。⑦调查东城社区卫生服务机构老年人潜在不适当用药的情况。以《老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》[4]为参考调查，对基层社区卫生服务机构老年人处方质量的提升提供具体参考以及相应建议，如针对药物进行风险评估等。⑧组织社区医师参加市工作组组织的北京市社区慢病用药案例分享大赛。逐步提高社区医师合理用药水平，促进社区慢病患者的安全用药。

1.1.4 2019年东城区采取的具体措施：①加强了中药饮片的处方点评工作管理。目前中药饮片为中医临床治病的重要手段，但中药饮片临床需求量大，加工方式复杂，饮片质量参差不齐[5]，因此中药饮片的处方点评对合理用药有很重要的意义[6]。通过召集专家团队对中药饮片处方的点评，全方位推动了中药饮片处方质量的持续提高。②组织社区药师参加市工作组组织的北京市安全用药科普宣教大赛。提高社区药师用药科普的意识和能力，提升社区老百姓安全用药的健康素养。

1.2 东城区社区卫生服务机构具体措施 除了贯彻落实东城区全区整体综合措施，辖区内的社区卫生服务机构也各自采取了许多不同的措施提高处方质量。

1.2.1 天坛社区卫生服务中心 该中心从2015年开始定期举行质控会，对门诊处方进行检查，对不合格处方及时反馈。同时药师制定用药手册，以提高医师处方的合格率。2016年医院信息系统里嵌入了合理用药软件，医师可随时查阅电子药品说明书，开具处方时后台及时提醒，大大减少了医师不合格处方比例[7]。

1.2.2 朝阳门社区卫生服务中心 该中心用PDCA工作方法对处方点评进行管理，PDCA工作方法共分为四步，分别是计划、执行、检查、处理[8]。通过此方法进行干预，处方不合格率明显下降，处方点评质量显著提升。

1.2.3 东城区社区卫生服务中心 该中心在下属4家卫生服务机构设立药品咨询窗口，委托北京市普仁医院的四名临床药师带领机构下的药师合作进行患者用药咨询工作，接待咨询并对其中的典型案例进行分析，有效地促进患者合理用药。同时对2017年东城区社区卫生服务中心抗高血压药物使用情况统计分析，为临床合理用药提供参考。

2 东城区处方集中点评工作持续改进情况

2.1 资料来源与分析方法 选取东城区8家社区卫生服务中心为研究对象，收集2015～2019年北京市东城区社区卫生服务中心处方点评数据。对比分析东城区5年来采取持续改进多项措施的工作成效。使用SPSS20.0对数据统计分析，计数资料则用卡方检验，计量资料则用t检验或方差分析。P＜0.05则为有统计学差异。

2.2 东城区社区卫生服务中心处方各项基本指标 自2015年开展处方集中点评以来，东城区社区卫生服务中心处方基本指标变化较大。详见附表1。

2.3 2015～2019年东城区社区卫生服务中心不合理处方情况 东城区社区卫生服务机构不合理处方具体情况见附表2。

3 东城区处方集中点评工作效果分析

3.1 处方基本情况 处方平均药品种数与平均处方金额2017年与2018年有一个明显的高峰增长，这和北京市2017年新医改全面推开有关。当年深入推进分级诊疗，各级医疗机构统一药品招标采购目录，更多老年慢病患者下沉至基层社区医院。

注射剂使用率持续下降，但2019年有一个显著增长达2.46%，这和东城区许多二三级公立医院取消门诊注射剂使用有关，患者转向社区使用注射剂。

抗菌药物的使用率呈现先下降后上升再下降的趋势，2018年达到峰值为3.21%。抗菌药物注射剂2016年达到的峰值为0.21%，随后2017年下降，与2016年相比有显著性差异（P＜0.05）。2015年与2016年相比无显著性差异（P＞0.05），2017年、2018年、2019年相比无显著性差异（P＞0.05）。东城区2018年对抗菌药物开展针对性专项点评，2019年抗菌药物使用率明显下降。

2015年全国社区医疗机构门诊次均药费为67.3元[9]，东城社区平均处方金额远高于此。东城社区基本药物的使用率2016年和2018年有一个短暂上升，其他基本处于下降的趋势，每一年与前一年相比都具有统计学差异（P＜0.05）。2017年东城区对社区居民开展基本药物宣教，同年北京市新医改后更多慢病患者下沉至基层，导致基本药物使用率2016年和2018年出现小幅度回升，但与2017年相比差异较小。基本药物制度的实施可以降低患者负担，缓解患者看病贵的问题，且可以推进药物的合理使用。

3.2 处方不合理情况 2015～2019年东城区处方不合格率除2016年稍有上升外，其他持续下降，从16.08%下降至5.36%，且每一年与前年相比都具有显著的统计学差异（P＜0.05）。东城区2016年采取了多项举措提升处方点评工作质量，严格的处方审核导致处方不合格率较2015年有所上升，但自2017年开始，处方点评不合格率开始逐渐下降。显示东城区为提高处方点评质量采取的多项综合措施取得了显著的效果。

不规范处方占比大致呈现下降的趋势，其中2016年与2015年相比和2019年与2018年相比具有显著性差异(P＜0.05)。用药不适宜处方除了2016年稍高于2015年，整体呈现下降的趋势。2015年到2019年点评不适宜处方中排前三名的问题分别为“用法用量不适宜”、“药品剂型与给药途径不适宜”、“适应症不适宜”，虽然占比从7.83%下降至3.31%，仍然占据最大比重，所以是东城社区今后处方点评干预重点。

4 总结

2015～2019年，东城区以社区处方集中点评为抓手，采取多种综合措施取得了较为突出的成果，处方的不合格率逐年降低，注射剂和抗菌药物使用比例逐年降低，提高了东城社区合理用药水平。但是东城社区距离二三级医院的处方点评质量仍然存在一定差距，应更加积极地借助二三级医药专家的力量，继续实施各项有效措施，发现处方问题及时进行干预，将东城社区的合理用药水平推向新的高度。另外基本药物使用率还有待提高，应鼓励社区医师在临床多开具基本药物，并对慢病患者广泛宣传基本药物制度。

东城社区实施的多项综合措施能持续改进处方点评工作，促进了东城社区临床合理用药水平持续提高，也为其他区县社区卫生服务机构处方点评工作的持续改进提供了一个可以参考和借鉴的样板。