对采用不同院前急救模式抢救急性左心衰竭患者的疗效观察

天津市急救中心（300011）宋红丽

心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，也是心血管疾病死亡的主要原因。急性左心衰竭是常见的心血管类急症，由于心肌、心脏瓣膜受到损害、心脏压力负荷与容量负荷过量等原因导致左心排血量急剧下降而形成以肺循环淤血为主要特征的全身组织供氧不足，最突出表现为以呼吸困难、咯粉红色泡沫痰为临床特点的急性肺水肿[1]。由于该病发病急，病情发展迅猛，若不及时救治会危及患者生命，因此，分秒必争的抢救是挽救患者生命的关键。基于急性心力衰竭的疾病特点，院前急救方式的选择是挽救此类患者生命，改善其预后的重要步骤。本文将两种不同的院前急救模式进行对比，对院前救治的60例急性左心衰竭患者进行研究，观察临床有效率、不同时间段改良早期预警（MEWS）评分，以评价不同院前急救模式对本病的临床救治效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年1月～2019年12月天津市急救中心接收的60例急性左心衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。根据实际采用的院前急救模式进行分组：采用边救治边转送模式的30例患者归为对照组：男17例，女13例；年龄50～81岁，平均（69.56±7.12）岁。采用先救治临床症状缓解后转送的30例患者归为研究组：男19例，女11例；年龄51～80岁，平均（70.13±7.52）岁。所有患者纳入标准：符合人民卫生出版社出版的第8版《内科学》中关于急性左心功能衰竭的诊断标准[2]；年龄≥18周岁。排除标准：年龄＜18周岁；合并严重的肝、肾、肺、脑等器官重要损害者；临床资料不完整。两组基础资料无显著差异（P＞0.05），具有比较价值。

1.2 方法 对照组：边治疗边转运。医护人员达到现场后，仅采取吸氧、血氧饱和度监测、心电监护、在血压允许的情况下舌下含服硝酸甘油等急救措施，待患者呼吸困难改善后即刻使用履带式楼梯椅坐位搬运至救护车上，立即转运，途中根据患者病情变化进行急救处理。研究组：先治疗后转运。首先对患者进行面色、意识、生命体征的监测及MEWS评分，予清理气道、吸氧、纠正体位、选择性药物治疗，待患者生命体征稳定，达到缓解指标后，再使用履带式楼梯椅坐位转运，在转运途中延续现场治疗并根据病情变化处置。

具体治疗措施为：①体位：头高脚低位；端坐位，双下肢低垂；②开放气道，清理呼吸道，确保呼吸道通畅；③吸氧：予4～6L/min高流量吸氧；④建立静脉通路：开放静脉通路；⑤根据急性左心衰处理原则及患者病情选择性用药：利尿：速尿20～40mg静注；强心：西地兰0.2～0.4mg＋0.9%的NaCl溶液10～20mL静注；扩血管：对于无明显低血压表现患者给予硝酸酯类药物，硝酸甘油5～10mg＋0.9%的NaCl溶液250mL静滴；平喘解痉：喘定0.25～0.5g静注；氟美松5～10mg静注；⑥病情监测：在实施急救的同时密切观察，处置15分钟后记录患者的意识、体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度、面色等情况，症状改善再行转运。

附表 两组不同时间段MEWS评分比较(±s,分)

附表 两组不同时间段MEWS评分比较(±s,分)

组别(n=30) 急救前 上急救车时 到达医院时对照组 7.86±1.43 7.26±1.19 7.03±0.89研究组 7.79±1.39 6.42±1.02 5.72±0.78 t 0.192 2.935 6.063 P 0.848 0.005 0.001

1.3 观察指标 疗效评定标准：①显效：症状、体征显著改善，心功能减轻程度≥2级；有效：症状、体征有所好转，心功能减轻1级；无效：未达到上述标准；恶化：心功能增加1级；总有效=显效＋有效。②MEWS评分。本评分每个项目0～3分，总分0～15分，0分为绿区，需每隔4h观察一次；1～5分为黄区，需每隔1～2h观察一次；总分＞5分或超过3项有严重指标，为红区，每隔0.5h观察一次，分值越小，提示病情越轻[3]。由于院前急救的特殊性，院前急救不机械地按照时间段观察，而是分别于急救前、上急救车前、到达医院时对患者进行MEWS评分。

记录病情稳定时间，病情稳定指标：心率、呼吸频率、上肢血压、血氧饱和度恢复正常范围，双肺广泛干湿啰音消失。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件，计数资料采用“χ2”检验，以“%”表示；计量资料采用“t”检验，以“±s”表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 对照组总有效率为63.33%（19/30）、恶化率为13.33%（4/30），与研究组的76.67%（23/30）、3.33%（1/30）对比差异显著（P＜0.05）。

2.2 不同时间段MEWS评分 两组上急救车时、到达医院时MEWS评分对比差异显著（P＜0.05），见附表。

2.3 结论 研究组总有效率、恶化率分别为76.67%、3.33%，对照组总有效率、恶化率分别为63.33%、13.33%对比差异显著（P＜0.05）；研究组上急救车时、到达医院时改良早期预警（MEWS）评分低于对照组，差异亦具有显著性（P＜0.05）。

3 讨论

急性左心衰竭是以肺循环淤血、心排量降低为主要特征的心血管急症，患者表现为突然的呼吸困难、口唇发绀、心率加快、大汗淋漓等，病情进展迅猛，若患者未得到及时有效的治疗则会因心脏射血分数减低，排血量减少引发心源性休克，造成机体组织缺血缺氧，导致各种重要组织器官衰竭，危及病人生命。故早期的急救治疗是挽救患者生命的关键。院前急救是指患者到达医院前由专业院前急救医生实施的现场急救和转运途中的救护等医疗活动，而选择安全、合理、积极、有效的急救模式是救治成功的关键。目前，院前急救主要包括先治疗后转运及边治疗边转运两种模式，至于选择哪种更加安全、有效则取决于患者的具体病情。一般认为各种外科原因引起的失血性休克、内脏出血、肢体毁损伤等严重情况，现场无有效治疗手段缓解病情，应采取边治疗边转送模式立即转送；而某些严重内科疾病病情变化快，经现场恰当处置可使患者情况得到一定程度的改善，从而为转送及院内救治创造机会，此种情况则适用于先救治后转送原则。急性左心衰即属此类疾病。

本研究对60例急性左心衰竭患者院前急救模式，急救效果、MEWS评分等临床资料进行分析，结果显示先治疗后转送模式临床有效率、恶化率分别为76.67%、3.33%，与边救治边转送的63.33%、13.33%对比差异显著；同时前者上急救车时、到达医院时MEWS评分均低于后者，说明先治疗后转运的院前急救模式能够及时缓解患者危急状况，改善预后。对患者先实施急救再进行转运，能够初步控制病情，为患者的抢救争取时间；同时还能避免改变体位及搬运导致的耗氧量增加的风险，改善了救治效果。治疗中应用的利尿剂是心力衰竭中改善症状的基石，是治疗心衰中唯一能够控制体液潴留的药物，速尿以其强大的利尿作用有效减低血管内容量，减轻心脏前负荷，缓解由于左心排血功能减低导致的肺循环淤血；西地兰属于洋地黄类正性肌力药，具有正性肌力、负性频率、负性传导作用。可有效增加心肌收缩力，减慢心率，增加心排出量；硝酸酯类药可显著松弛血管平滑肌，舒张周围血管，降低外周阻力，减少回心血量，减少右心排出量，从而降低左心前负荷；喘定不但能够直接松弛呼吸道平滑肌，扩张支气管，改善呼吸困难等症状，亦有降低肺血管阻力，减低微血管通透性及扩张冠脉和利尿等作用。从而改善心源性肺水肿的症状。糖皮质激素由于其“五抗”作用与上述药物协同可增强上述药物治疗效果。以上措施联合应用在急救现场即已改善患者临床症状，使患者能够平稳、安全到达医院，为进一步治疗争取到了宝贵时间。

边治疗边转运的救治模式主要是达到现场后简单的急救迅速转运，其目的在于快速转送。吸氧和舌下含服硝酸甘油虽能够改善患者缺氧、呼吸困难、心绞痛等情况，但会因体位改变及搬运加重患者缺氧、增加其心脏负担，加重心衰增加后期治疗难度；由于无静脉通道，无前期治疗，患者此时仅靠吸氧改善症状，一旦氧气袋压力不足就会使患者失去唯一的救治途径，甚至会发生悲剧性后果。

据霍本辉[4]等研究结果显示先治疗后转运的临床有效率达到82%，高于边治疗边转运的52%，差异显著，与本研究结果一致，进一步证实前者的急救模式能够有效控制病情，改善预后。

综上所述，先治疗后转运的院前急救模式能够有效控制急性心力衰竭的病情发展，降低救治的风险，提高临床有效率，改善预后，是院前急救此类疾病的正确选择。