基于连续性记录与评估工具对养老机构老年人生命质量及影响因素的分析

支梦佳，王懿范，胡琳琳

（1.中国医学科学院北京协和医学院 卫生健康管理政策学院，北京100730；2.美国凯斯西储大学医学院，美国 俄亥俄 克利夫兰44106）

探讨我国养老机构老年人的生命质量现状及其影响因素， 将有助于养老机构从主要因素入手提高其服务水平和照护能力。 目前国内外有较多研究探讨养老机构老年人的生命质量， 其影响因素主要包括一般人口学特征（性别、年龄、文化水平、职业、收入等）、疾病情况、健康素养（吸烟、饮酒、体育锻炼等）、家庭情况（子女数量、子女是否陪伴等）[1-3]。但尚未检索到相关文献基于标准化的老年综合评估工具——美国“连续性记录与评估工具”，从健康状况及功能状态的角度来探讨养老机构老年人的生命质量及影响因素。同时，Chang 等[4]研究还表明，连续性记录与评估工具各维度的评估量表比既往研究中常用的量表，例如巴氏指数和工具性日常生活活动量表等，具有更精细的分级和更全面综合的评估内容。因此， 本研究基于连续性记录与评估工具的综合评估结果分析养老机构老年人的生命质量及其影响因素， 以期为我国养老机构照护服务能力的提升提供一定的参考建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法，选择北京市顺义区某养老机构的239 例老年人作为研究对象。 纳入标准：（1）60 周岁及以上的老年人； （2）老年人的健康状况及功能状态较稳定；（3）所有老年人或其家属在纳入本研究前均知情同意。 排除标准：（1）60 周岁以下的失智者或残疾者；（2）无法配合评估工作的老年人。

1.2 调查工具

1.2.1 连续性记录与评估工具 连续性记录与评估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE）是由2005 年美国众议院在修订《赤字削减法案》时提出，美国联邦政府医疗保险和医疗补助中心主持开发的一套统一标准化的综合评估工具[5]。连续性记录与评估工具可以对不同机构的老年人进行连续性评估和记录， 能够客观反映老年人的健康状况和照护需求。 其开发目的是取代不同种类的综合评估工具，统一评估和记录标准，以实现不同照护机构间评估的标准化， 逐步推动医疗照护体系的整合[6]。 经全美超过2.5 万人的大规模测试后，2014 年美国国会通过了 《改善急性后期医疗服务改革法案》，2018 年联邦政府依法全美启用连续性记录与评估工具为统一标准化综合评估工具[5]。2015 年，我国台湾地区首次将连续性记录与评估工具进行汉化。Chang 等的信效度研究报道，连续性记录与评估工具各维度的评定者间信度分别为0.72～0.99，重测信度为0.60～1.00， 各维度Cronbach α 系数＞0.7，校标效度为0.625～0.911[4]。 我国大陆地区的学者姜彩霞等[7]于2019 年报道，连续性记录与评估工具用于评估养老机构老年人时，评定者间信度＞0.75，各维度Cronbach α 系数＞0.60，校标效度＞0.80。相关研究均显示其信效度结果较好。

连续性记录与评估工具的评估内容主要包含医疗状态、功能状态、认知状态和社会支持4 个方面，以及基本信息、入院/收案信息、当前医疗信息、认知状态、情绪和疼痛、生理功能受损、功能状态、整体照护计划和预先照护指导、出院/结案状态9 个部分[5]。本研究主要提取连续性记录与评估工具中基本资料部分的年龄、性别、有无配偶、文化程度这4 个人口学资料， 以及18 个维度的评估结果， 包括认知、谵妄、行为、抑郁、疼痛、排泄、吞咽、皮肤、视听说、负重、握力、呼吸、耐力、日常生活活动能力、移动能力、工具性日常生活活动能力、疾病、用药。

1.2.2 欧洲五维健康量表 欧洲五维健康量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）是目前国际上应用最广泛的健康相关生命质量测评工具[8]，包括5 个维度：行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁，每个维度包含3 个水平：没有任何困难、有些困难（中度）、有极度困难（重度），计1～3 分[8]。 研究表明，欧洲五维健康量表适用于评估一般人群和患病人群中与健康相关的生命质量，且具有较好的信度和效度；欧洲五维健康量表在我国人群的应用效果也得到了普遍认可，Cronbach α 系数为0.624[9]。本研究根据Liu 等根据中国人群所开发建立的效用值积分体系来计算生命质量效用值，得分为0～1 分；得分越高，生命质量水平就越高[10]。

生命质量健康自评 （EuroQol Visual Analogue Scale，EQ-VAS） 属于欧洲五维健康量表的一部分，是一个长20 cm 的垂直的视觉刻度尺， 顶端为100分代表“心目中最好的生命质量健康状况”，底端为0 分代表“心目中最差的生命质量健康状况”，调查对象根据自身生命质量健康状况进行自我打分[9]。 5个维度的测量与生命质量健康自评联合使用，能够更综合全面地反映老年人的健康生命质量状况[11-12]。

1.3 资料收集方法 2018 年1—4 月， 研究者征得北京市顺义区某养老机构的同意后， 对养老机构的5名医疗照护服务提供者（包括1 名医生、1 名护士、3 名护理员），先后进行2 次，每次3 d，共为期6 d的统一培训， 使其熟练掌握连续性记录与评估工具的应用。 之后，5 名评估人员采用基于连续性记录与评估工具和欧洲五维健康量表设计的手机评估软件对该养老机构60 周岁及以上的239 例老年人展开评估。 评估人员采用观察老年人表现、 与老年人交谈、询问老年人家属（照护者）、询问医护人员、查阅病历和护理记录等多种形式完成评估工作。 评估数据上传到电脑平台后，研究者进行核查，若出现有偏差的数据或漏填等， 研究者及时联系评估员给予解答和更正，保证评估能够高质量完成。 调查结束后，确认没有错误的评估结果由评估员签字， 保证数据的可靠性和有效性。

1.4 统计学方法 统计学描述采用 （均值±标准差）、频数（百分比）等。 采用Pearson 相关分析、两独立样本t 检验、方差分析分别对生命质量健康自评与其他变量进行单因素分析。 将与生命质量健康自评显著相关的变量（P＜0.05）分别纳入多元逐步线性回归模型中进行多因素分析，以确定生命质量健康自评的影响因素。使用SPSS 24.0 进行统计分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 239 例养老机构老年人中， 男性120 例（50.2%），女性119 例（49.8%）；年龄（82.30±12.47）岁；配偶健在的老年人36 例（15.1%）；无配偶或丧偶的老年人203 例（84.9%）；文化程度中，88 例（36.8%）老年人是文盲，小学59 例（24.7%），中学40例（16.7%），高中36 例（15.1%），大学及以上16 例（6.7%）；养老机构老年人患有疾病中，高血压80 例（33.5%），冠心病31 例（13.0%），脑血栓、脑梗死（后遗症）26 例（10.9%）。

2.2 养老机构老年人的生命质量及各维度状况239 例养老机构老年人的生命质量效用值为（0.65±0.25）分，生命质量健康自评为（67.16±19.18）分。 行动能力维度中， 养老机构老年人走路没有问题105例（43.9%），走路有些问题80 例（33.5%），卧床不起54 例（22.6%）；自我照顾维度中，养老机构老年人可以完全自理118 例（49.4%），洗澡或穿衣服有些问题41 例（17.2%），无法自己洗澡或穿衣服80 例（33.5%）；日常活动维度中， 养老机构老年人没有问题47 例（19.7%），有些问题106 例（44.4%），无法进行日常活动86 例（36.0%）；疼痛/不适维度中，养老机构老年人没有问题225 例（94.1%），重度疼痛/不舒适13 例（5.4%），极度疼痛/不舒适1 例（0.4%）；焦虑/抑郁维度中，养老机构老年人不焦虑/抑郁230 例（96.2%），轻度焦虑/抑郁7 例（2.9%），中度焦虑/抑郁2 例（0.8%）。

2.3 不同特征养老机构老年人生命质量健康自评的单因素分析 表1、表2 显示，配偶健在、文化程度较高的养老机构老年人生命质量健康自评得分较高（P＜0.05）。连续性记录与评估工具中12 个维度方面的功能（包括认知、谵妄、排泄、吞咽、皮肤、视听说、负重、握力、耐力、日常生活活动能力、移动能力、工具性日常生活活动能力）评估得分较高（P＜0.05），即功能状况较好的养老机构老年人具有较高的生命质量健康自评得分。

表1 不同特征养老机构老年人生命质量健康自评的单因素分析（±S，分）

表1 不同特征养老机构老年人生命质量健康自评的单因素分析（±S，分）

项目年龄性别n P 239生命质量健康自评-统计量r=-0.027 t=1.545 0.674 0.124男女120 119 69.07±18.71 65.24±19.53有无配偶配偶健在无配偶/丧偶文化程度文盲小学中学高中大学及以上t=3.891＜0.001 36 203 56.03±25.90 69.14±17.06 F=5.581＜0.001 88 59 40 36 16 61.53±16.98 65.58±18.79 73.28±21.07 71.00±17.05 80.06±21.40

表2 养老机构老年人连续性记录与评估工具各维度评估结果与生命质量健康自评的相关性分析（n=239）

2.4 养老机构老年人生命质量健康自评影响因素的多重逐步线性回归分析 以养老机构老年人生命质量健康自评为因变量， 以单因素分析中有统计学意义的变量为14 个变量为自变量进行多元逐步线性回归分析。自变量中的定量变量以其实际值赋值；有无配偶：无=0，有=1；文化程度：文盲=1，小学=2，中学=3，高中=4，大学及以上=5。

回归分析结果如表3 所示，F=94.613，P＜0.001，拟合方程有统计学意义；决定系数R2=0.768，调整后R2=0.763，即认知、吞咽、工具性日常生活活动能力、排泄这4 个变量进入回归方程（P＜0.001），解释养老机构老年人生命质量健康自评总变异的76.8%，说明模型的拟合效果较好。 共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.418～0.537，方差膨胀因子为1.923～2.412，考虑自变量之间不存在多重共线性。

表3 养老机构老年人生命质量健康自评影响因素的多元逐步线性回归分析

3 讨论

3.1 养老机构老年人的生命质量总体水平较低本研究根据中国人群开发建立的效用值积分体系计算养老机构老年人的生命质量效用值为（0.65±0.25）分，明显低于南京市老年人的（0.84±0.13）分[13]，陕西省城乡人群的平均值0.957 分[14]以及沈阳、北京、成都等城乡居民的平均值0. 951 分[15]。同时，本研究养老机构老年人的生命质量健康自评为（67.16±19.18）分，也显著低于南京市老年人的（77.22±11.12）分[13]，南京市居家和机构老年人的（76.37±11.33）分[16]，第5 次国家卫生服务调查的平均值80.9 分[17]，沈阳、北京、成都等城乡居民的（88.0±10.6）分[15]。 为此，我们将欧洲五维健康量表的5 个维度状况进行分析，发现日常活动维度显著低于其他4 个维度， 较大程度拉低了生命质量的分值。 推测原因主要是：（1）本研究对象以高龄老年人为主， 其平均年龄高达82.30岁，患有多种慢性疾病，身体功能较差，日常活动能力减退； 其中81.3%的老年人存在不同程度的失能情况，27.8%的老年人生活完全需要依赖， 因此导致养老机构老年人的生命质量总体水平较低。（2）养老机构所提供照护服务的质量直接影响养老机构老年人的生命质量[18]。 但是目前我国大多数养老机构所能提供的照护服务以生活照料等家政类服务为主，缺乏医疗护理等专业性要求较高的照护服务。因此，医疗护理性专业服务供给的不足， 也在一定程度上影响该方面需求较大的养老机构老年人的生命质量。

3.2 养老机构老年人生命质量健康自评的影响因素

3.2.1 认知 本研究结果显示，认知功能是养老机构老年人生命质量健康自评的主要影响因素（B=0.806，P＜0.001）， 即认知功能越好， 生命质量健康自评越高。 推测可能与认知功能障碍导致养老机构老年人的生活自理能力和社会功能等下降有关。 这也与国内研究结果基本一致。 诸葛毅等[19]和郭燕青等[20]研究发现，随着养老机构老年人的认知功能下降，其社会功能、日常生活能力也随之衰退，躯体和心理更容易产生问题，进而降低养老机构老年人的生命质量。综上， 养老机构老年人的认知功能显著影响其生命质量， 建议养老机构可优先完善认知功能方面的医疗护理性专业服务供给， 从而提高养老机构老年人的生命质量。

3.2.2 吞咽 本研究结果显示， 吞咽功能对养老机构老年人生命质量健康自评有显著影响（B=4.415，P＜0.001），随着吞咽功能下降，生命质量健康自评降低。推测原因可能是绝大部分牙齿脱落的老年人，咀嚼功能都存在不同程度的减弱，影响其吞咽功能，进而影响养老机构老年人的日常饮食， 导致其生命质量下降。这与其他类似研究结果基本一致。第3 次全国口腔健康流行病学调查发现，46.86%的老年人在失牙后不能进行及时修复，口腔修复意识较低。而牙列缺失是老年人的常见病、多发病，会影响老年人的咀嚼和语言功能，进而妨碍食物消化及社交活动，显著影响老年人的生命质量[21]。 因此，养老机构应加强老年人的口腔保健意识， 改善老年人的咀嚼和吞咽功能，进而提高老年人的生命质量[22]。

3.2.3 工具性日常生活活动能力 本研究发现，工具性日常生活活动能力是养老机构老年人生命质量健康自评的主要影响因素之一（B=0.244，P＜0.001），工具性日常生活活动能力越强，生命质量越高。推测主要是由于养老机构老年人的工具性日常生活活动能力下降会导致其社会功能随之衰退， 进而降低养老机构老年人的生命质量。 这与国外类似研究结果一致。Allami 等[23]和Talarska 等[24]报道老年人的工具性日常生活活动能力下降， 会进一步导致其身体功能和器官功能逐渐衰退，增加了患病率，使不适感增加，其生命质量也因此而降低。 因此，养老机构的照护服务提供者在照护老年人时， 应重点关注工具性日常生活活动能力受损的老年人， 以提高其生命质量。

3.2.4 排泄 本研究结果显示，排泄功能是养老机构老年人生命质量健康自评的主要影响因素（B=2.025，P＜0.001），排泄功能受损，生命质量随之下降。 推测原因主要为大小便功能不畅或失禁会显著影响养老机构老年人的生命质量。 这与类似研究结果基本一致。 班玲玲等[25]和杨心悦等[26]研究报道大小便功能则是指尿液和粪便的排泄情况， 大小便不畅引起的腹部胀痛及以及大小便失禁都会显著影响老年人的生命质量。 因此，建议养老机构应重点关注大小便功能受损的老年人，并及时提供专业性的功能改善服务，尽可能提高养老机构老年人的生命质量。

4 结论

综上所述， 养老机构老年人的生命质量总体水平较低，认知功能、吞咽功能、工具性日常生活活动能力、排泄功能是其主要影响因素。建议养老机构应重点关注认知功能下降、吞咽功能障碍、工具性日常生活活动能力减退、排泄功能受损的老年人，并及时为老年人提供针对性的功能维持和改善服务， 进一步完善养老机构的专业服务供给能力， 从而提高养老机构老年人的生命质量。 本研究的不足之处主要在于评估的样本数量较少， 只纳入了一所养老机构的239 例老年人， 这使得本研究结果不可避免地存在样本选择方面的偏倚。 未来可进一步扩大样本来源，探讨住院老年人、接受居家上门服务的社区老年人等的生命质量及影响因素。