医保基金监管的现状与启示

摘要：目前，在医保基金监管中，通过强化组织引领、实行诚信记分、创新监管机制等方式，搭建诚信管理“大平台”，推进行业管理“大规范”，确保诚信记分“良运行”，能够使群众得实惠、行业得发展、政府得民心。总结经验，本文认为，医保基金监管中诚信教育是根本、健全制度是基础、结果运用是关键、信息手段是支撑。

关键词：医保基金;监管;现状;启示

1医保基金监管的现实背景

随着当前全球经济下行压力加大，我国经济呈现增速减缓的“新常态”，医保基金收入增速明显下降;与此同时，医疗费用却依然维持高速增长，给医保基金收支平衡带来了较大压力。在医疗费用增长中，既有社会人口老龄化加深、群众健康意识增强、医疗技术发展、医疗成本上升等正常因素，也有部分医药机构诱导住院、挂床住院、虚假医疗、分解收费、超标收费、重复收费、过度检查、过度诊疗、不合理诊疗、刷卡套现套物等欺诈骗保行为。特别是近年来，欺诈骗保事件频发，比如，2016年国家审计署委托市审计局对我区医保基金审计时查处曝光的4起欺诈骗保案件，追回医保基金600多万元;2018年被中央电视台《焦点访谈》栏目曝光的沈阳民营医院骗保案件;2019年被国家医保局连续曝光的三批欺诈骗保典型案件等等，在全社会引发了强烈反响。究其原因，导致当前医药系统追逐利益、行业乱象、欺诈骗保的根本原因是制度缺失、行业失范。制度方面，有《社会保险法》的支撑，《医保基金使用监管条例》正在征求意见中，不久下发，将填补法规空白。目前在行业方面，缺乏医保相关行业规定来约束和规范医保行为。基于此，定点医药机构《医保诚信记分暂行办法》应运而生。

泸州市龙马潭区在医保基金监管工作中，按照中央机构改革部署赋予的新的职能职责和“强化医保基金监管”的有关精神，按照“守信激励、失信惩戒、科学合理”原则，在医保定点医药机构进行试点，探索建立定点医药机构诚信记分管理机制，引导定点医药机构规范医保行为，坚决保护好、使用好、管理好广大人民群众的“救命钱”。

2医保基金监管的主要做法

2.1  组织引领，搭建诚信管理“大平台”

一是成立领导机构。成立医保综合监管领导小组，统筹推进全区医保诚信监管试点工作。二是成立认定机构。成立医保失信认定委员会，定期审定定点医药机构医保失信行为。三是成立专家库。邀请69名西南医科大学附属医院、附属中医院、市区医疗机构专家，成立医保失信认定专家库，涵盖综合、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、医技、药剂、中医、护理等10个专家组，定期会审定点医药机构医保失信行为。

2.2  诚信记分，推进行业管理“大规范”

一是明确记分标准。针对定点机构诚信违规程度，分为“轻微”“一般”“较重”“严重”四个档次，分别记1分、3分、6分、12分。针对不同违规特点，将定点机构分为医疗机构和零售药店两类，分别列出不同情形对标记分。定点医疗机构共列出43种违规情形，其中1分14种、3分12种、6分8种、12分9种;定点零售药店共列出24种违规情形，其中1分6种、3分6种、6分6种、12分6种。二是合理记分程序。对定点医药机构失信行为按照调查取证、初步认定、结果告知、异议处理、审查确认等五个程序进行记分。医保经办机构根据专项核查、网络监控、举报投诉线索，对医保定点医药机构进行失信调查。调查完成后，汇总分析所取得的信息、证据和资料等，经集体讨论得出调查结论，形成书面初步认定结果。书面告知定点医药机构初步认定结果和采取的有关措施。涉事机构存在异议的，可在收到结果告知之日起5个工作日内陈述申辩，10个工作日内组织核查，形成最终确认结果，并按规定采取失信惩戒措施。三是严格结果应用。实行年度核算运用制，定点医药机构每年记分情况与其定点授权、次均费用、总控费用、门诊特殊疾病端口等进行挂钩运用。实行守信激励制，对记分0-11分的医疗机构，给予次均费用、总额费用提高5%-1%奖励;对记分0-12分的零售药店，给予异地门诊结算、门诊特殊疾病服务资格奖励。实行失信惩戒制，对记分超过12分、18分、24分、30分的医疗机构，给予次均费用、总额费用降低2%-5%、暂停1-3月医保定点以及取消定点资格处罚;对记分超过12分、18分、24分的零售药店，给予暂停医保定点资格1月、3月和取消定点资格处罚。

2.3  创新机制，确保诚信记分“良运行”

一是健全“记分运行”机制。制定《医保诚信记分暂行办法》，明确诚信记分实施范围、工作内容、基本原则、记分标准、记分程序、结果运用等，实行守信激励、失信惩戒。二是建立“认定会审”机制。定期召集由医保行政机构、经办机构、专家学者、医药机构组成的医保失信认定委员会成员，每月召开医保失信认定会审会，审定定点医药机构失信行为记分情况。三是建立“双随机+回避”机制。在检查小组组建和检查对象确定上，采取“双随机+回避”方式进行，即随机抽取组建检查队伍，随机抽取确定检查机构，若抽取的检查人员涉及本单位检查时则实行回避制，确保检查客观、真实。四是建立“双盲会审”机制。在会审方式上，采取“双盲”方式进行，即参加人员不预先通知、会审资料上只列序号与情节无具体单位名称，确保会审客观、公正。五是建立“联合惩戒”机制。对严重的医保失信行为，将相关责任主体纳入失信联合惩戒对象名单，实行联合惩戒。

3医保基金监管的主要成效

3.1  群众得实惠

“医保诚信记分”的实施，大大震慑了广大定點医药机构，之前出现的诱导住院、挂床住院、虚假医疗、分解收费、超标收费、重复收费、过度检查、过度诊疗、不合理诊疗、刷卡套现套物等欺诈骗保行为得到大大收敛，定点医药机构违规率同比下降15%、住院费用违规率同比下降10%、住院人次违规率同比下降8%，广大群众患者的不合理支出大大减少，基金违规率同比下降3%，次均费用同比下降5%，患者医疗负担进一步减轻。同时，由于对定点机构监管力度的加大，定点机构的医疗服务得到优化，患者的就诊获得感得到提升，得到了“价降质升”的双重实惠。

3.2  行业得发展

诚信是定点医药机构的行为准则，也是生存与发展的关键。“医保诚信记分”的实施，对定点医药机构的失信行为进行了有力惩戒，特别对欺诈骗保行为进行了严厉打击，试点四个月来，共查处医保失信机构77家、取消定点资格3家、暂停定点资格8家、追回基金82.6万元、累计失信记分342分，大大规范了医药机构医保行为，医药行业得到规范和净化，行业形象得到改善和提升，医患相互信任感不断增强，紧张的医患关系得到有效缓解，医疗纠纷发生率同比下降18.9%。由于“医保诚信记分”监管的高压态势，倒逼定点机构规范医保行为，从而进一步避免了医保基金的流失损失，让医保基金能够真正安全、高效使用，让越规范、越诚信的机构，更能得到医保政策和医保基金的大力支持，定点机构的核心竞争力和发展动力更加充足。

3.3  政府得民心

“医保诚信记分”的实施，让医保相关主体得到规范和提升：定點机构规范了医保行为，提升了服务质量，得到了慢病诊疗、贫困人口结算、异地结算、次均总额费用奖励等更多的政策和基金支持，发展更加持续健康;医保部门能够保证医保基金安全的前提下，更加高效使用，更能保障群众健康;广大患者由于医疗机构的规范服务和医保部门医保力度加大，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解，就诊获得感和满意度同比提升26.3%、28.6%，对政府更加支持和拥护。

4医保基金监管的经验启示

4.1  诚信教育是根本

“人无信不立，商无信不盛”，诚信是定点医药机构可持续发展的前提和基础。定点机构既要对参保患者诚信，也要对医保部门诚信，要真正做到这一点，必须将诚信理念深入人心并变成自觉行动。为此，定点机构要做到：一是将诚信教育纳入日常教育常态化开展;二是倡导“诚信光荣、失信可耻”理念，营造诚信良好氛围;三是将员工诚信管理纳入内控管理之中，建立诚信台账，严格考核管理。

4.2  健全制度是基础

“以法立信、以法治信”是建设新时代医保诚信体系的必然要求。建立良好的医保诚信体系，不仅要靠职业劝说、良心约束，更要靠法律规范、制度保证。诚信意识、诚信行为不会自发形成，很大程度上需要制度约束达到。要使定点医药机构医保行为规范、诚信，必须在相关法律法规指导下，结合行业实际，建立起有效、管用的诚信管理机制体制，否则，医保诚信将是无本之木、无水之源。

4.3  结果运用是关键

诚信管理机制必须要与每个定点医药机构的切身利益紧密相连，才能产生政策效果，否则根本不会得到有效执行。根据行业实际，医保授权、次均费用、总额费用、门诊特殊疾病等指标无疑与医保定点医药机构戚戚相关。因此，将这些与定点医药机构切身利益关系密切的指标与诚信记分结果运用连在一起，实行守信激励、失信惩戒，就能充分发挥政策和奖励的正向激励效果，起到政策设计的预期效果。

4.4  信息手段是支撑

由于定点医药机构医保违规违法多发频发、手法越来越隐蔽，加之医保监管力量薄弱、手段单一，根本无法对所有定点机构进行“全覆盖”“全流程”“全时段”监督监管，因此要达到全面监管、有效监管要求，信息化建设是医保监管的重要手段和根本路径。信息化监管就是要根据欺诈骗保行为特点，充分利用现代信息化技术，建立智能监控系统，对定点医药机构的医疗行为、配售药行为及指标进行全程监控、智能审核、智能监控，并结合大数据分析比对、人工智能等技术，让医保行为在阳光下运行。

作者简介

杨勰（1980.11—），男，四川省泸州市人，西南医科大学对外联络处处长。