热敏灸合外科常规疗法治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察

杨先玉，陈盼敏，吴琴英，肖勋文，廖成文，郑慧华，刘大毛

(1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学 第二附属医院，江西 南昌 330012)

术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)是肠梗阻的一种特殊类型，是腹部外科手术后常见的一种并发症，在临床中往往得不到足够的重视，极易与术后早期肠梗阻相混淆。EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式[1]，本病多发生在手术后的第5天，往往在术后患者尝试恢复进食后出现[2]，其发生率为0.69%～20%[3]，约占术后肠梗阻的80%～90%[4]。临床对于EPISBO的治疗以内科保守治疗为主，忌盲目进行外科手术治疗[5]。目前临床上西医治疗EPISBO主要以营养支持疗法、腹部理疗及西药等治疗为主[6]，治疗效果有限，且有一定的副作用，不利于患者的早期康复。中医治疗方式多样，临床疗效已得到认可。中西医结合治疗EPISBO的研究也已进行多年，积累了丰富的临床经验，有望取得重大突破。目前有关热敏灸抑制EPISBO的炎性因子作用的临床研究较少，有必要对热敏灸干预EPISBO炎性因子的影响进行研究，探索热敏灸治疗EPISBO的临床疗效及作用机制，为临床治疗EPISBO提供一种简、便、效、廉的新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月就诊于江西中医药大学附属医院外二科的40例患者为研究对象，根据患者就诊顺序按随机数字表法分为治疗组和对照组，各20例。治疗组有男性12例、女性8例，年龄43～68岁，平均年龄54.9岁；其中结直肠癌根治术10例，胃癌手术6例，化脓性阑尾炎2例，消化道穿孔术1例，直肠重度脱垂手术1例。对照组有男性5例、女性15例，年龄36～65岁，平均年龄55.2岁；其中结直肠癌根治术13例，胃癌手术5例，化脓性阑尾炎1例，消化道穿孔术1例。两组患者的性别、年龄及术前原发疾病等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性,见表1。

1.2 诊断标准

参照黎介寿院士提出的EPISBO诊断标准[1]：①1～3周内有腹部手术史，曾恢复肠蠕动，尝试进食后出现肠梗阻的表现；②排除机械性和麻痹性肠梗阻；③腹痛较轻，有腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等临床表现；④查体：腹部坚韧，未见肠型或蠕动波，可触及压痛点，无明显反跳痛及肌紧张，未触及明显肠袢或包块；⑤叩诊：多为实音；⑥听诊：肠鸣音极弱或消失，听不到金属音或气过水声；⑦腹部立位平片示：肠腔内积气，或有多个液平出现；⑧腹部CT示：肠壁水肿、增厚及粘连等，肠腔积液积气、肠管扩张。

1.3 纳入标准

①术前检查心肺功能均不影响手术和治疗的患者；②顺利完成腹部手术的患者；③年龄42～68岁，男女不限；④手术时间1～3.5h；⑤愿意配合本研究，同意治疗方案并完成随访；⑥术后肛门已通气，尝试进食后出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、停止排气排便等症状；⑦存在热敏灸感者；⑧已告知患者及家属可能面临的问题和风险后，愿意签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并有严重的心、肺、肝、肾等原发疾病和精神病的患者；②恶性肿瘤已广泛转移或术后病理诊断不明确者；③术后第一天出现神志不清及严重并发症或严重感染者；④不存在热敏灸感者；⑤目前正在参加或在本研究前1个月内参加过其他临床试验者；⑥不符合纳入标准及不能配合治疗者。

1.5 脱落标准

①入组后不配合治疗者；②已入选，但因其他各种原因未能按规定完成观察者；③观察期内因各种原因出现严重并发症或意外，或因其他原因需行二次手术的患者；④治疗期间，不按照规定服用其他药物治疗，或采用其他疗法综合治疗以致无法评估疗效，干扰研究结果者。符合上述四条中的任意一条，将从研究中剔除。

2 研究方法

2.1 试验设计

采用平行对照随机单盲法操作，按1∶1的比例将患者分为两组，每组20例。为确保治疗组与对照组的病例数相等，由SPSS 21.0软件程序产生随机数字表随机数，即列出流水号为01～40所对应的治疗分配表，按受试者就诊时间的先后顺序将其随机分入治疗组或对照组，整个试验过程采用单盲的方式进行，由专人负责治疗和记录数据。

2.2 治疗方法

2.2.1 对照组治疗 外科常规治疗：①首先给予禁食；②留置胃管，持续进行胃肠减压以降低胃肠道内压力和膨胀程度，若24 h胃管中胃液量≤100 mL，需考虑解除胃肠减压[8]；③给予严谨的外科静脉补液以维持水、电解质、酸碱平衡等；④行肠外营养支持，常规使用氨基酸、中/长链脂肪乳、维生素C、维生素B6、氯化钾、葡萄糖氯化钠等，必要时给予人血白蛋白以及时纠正低蛋白血症，加速吻合口的愈合；⑤保护胃黏膜及适当减少消化液的分泌，必要时给予生长抑素奥曲肽减少消化液的分泌；⑥适当给予抗感染治疗，应根据患者病情合理使用抗生素；⑦其他治疗：依据临床病情变化采取相应的对症治疗；⑧积极给予心理鼓励，指导患者尽早下床活动，随着肠道功能的恢复，逐渐行肠内营养支持，直至恢复正常饮食。治疗2周后评定患者的临床疗效。

2.2.2 治疗组治疗 患者采用热敏灸合外科常规对症治疗，常规治疗的具体方法同对照组。热敏灸具体操作方法：①热敏化腧穴的选取：该病热敏化腧穴以患者腹部、双下肢为高发区，多出现在中脘、天枢、关元、足三里、上巨虚等附近区域。根据最新版《热敏灸实用读本》规范的灸感探查技术，治疗前对观察组患者给予热敏态腧穴探查，具体过程：用热敏灸艾条(热敏灸艾条，规格：呈圆柱状，长11.5～12.5 cm，直径2.0～2.4 cm，生产地址：南昌市抚生路666号，批准文号：赣药制字Z20090358)单点或双点温和炙法、雀啄法等手法进行探查，当患者出现透热，或扩热、传热、酸胀等热敏化反应时，此特定体表部位即为热敏化腧穴，并做好标记。②灸疗方法：手持热敏灸条，在探查到的热敏穴中选取热敏化现象明显的穴位进行悬灸，先行回旋灸温热局部气血，继以雀啄法加强敏化，循经往返灸激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。注意调整艾条与皮肤距离，保持足够热度，直至腧穴热敏现象消失，此为1次施灸剂量。

每天治疗2次，1周治疗5天，此为1个疗程。两组均在治疗前1天，治疗后第2天、第6天、第10天分别抽取患者肘部外周静脉血，并记录相应的实验室数据，2周判定临床疗效。治疗期间停用其他治疗本病的中(成)药和中医辅助治疗。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 疗效判定 对两组患者治疗前后的情况进行对比，记录患者首次排气排便的时间、胃管拔除时间、恢复正常饮食时间及住院时间，依据判定标准计算其治愈率和总有效率。

2.3.2 观察指标 记录两组患者治疗前1天，治疗后第2天、第6天、第10天患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)。

2.3.3 标本采集 分别于治疗前1天，治疗后第2天、第6天、第10天的早晨7时空腹抽取患者肘部外周静脉血2管——无抗凝管2 mL和血常规管2 mL，无抗凝管的外周静脉血以3 000 r/10 min左右的转速分离血清，离心机为中科中佳低速离心机(KDC-40)，血清分离后置-20 ℃冰箱冻存待测，CRP和WBC均可当天测定。

2.3.4 测定方法 CRP采用酶联免疫吸附法(ELASA)测定，TNF-α、IL-6测定均采用双抗体夹心酶联免疫吸附分析法测定，试剂盒均购于江苏科晶生物科技有限公司，具体操作步骤严格按试剂盒的说明书进行，采用北京普朗DNM-9602酶标分析仪和模块化生化免疫分析系统仪器(商品名：Cobas 6000)分别检测，均统一采用492nm标准的滤光片，定量检测相应指标的静脉血浓度，并记录数据，为减少主观上的差异性，该实验的检验过程和所有测得的实验室数据统一由2位特定人员负责。

2.4 疗效判定标准

参照《肠梗阻诊断治疗学》中的相关疗效判断标准[9]：①临床痊愈：自觉症状完全消失(无腹胀腹痛，无恶心呕吐，已有排气、排便)；无阳性体征(腹部查体无压痛，听诊肠鸣音活跃)；立位腹部平片无梗阻征象(肠管内无积气，无液平面)。②有效：自觉症状未完全消失，但不影响进食和排便；仍遗留部分梗阻的症状和体征；立位腹部平片仍可见肠腔内有液气平面。③无效：保守治疗2周后，临床症状无减轻或反而加重，放弃本次治疗。

2.5 统计学方法

3 结果

两组患者一般基线资料及治疗前后各项指标比较，见表1-表4。

表1 两组患者一般基线资料对比 (n)

表2 两组患者临床一般恢复情况比较

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子测定结果比较

表4 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

治疗组和对照组均出现了1例不良反应，其中，治疗组的1例患者出现了头晕、呕吐不适感，给予对症治疗后缓解；对照组的1例患者出现了皮肤轻微瘙痒、红肿症状，未进行特殊处理，皮疹自行消退。两组未见其他明显的药物不良反应，安全指标检测显示：两组患者的血常规、肝肾功能、电解质、心电图等，治疗后未见明显异常。

4 讨论

EPISBO的发病相对隐匿，临床早期诊断困难，且并发症严重，因此，近年来，尤其在外科领域对该疾病的关注也越来越高。据不完全统计，其发病率占术后早期肠梗阻的20.0%～21.5%[7]，术后并发症的比例达18.3%[10]，且仍在继续上升；若行手术治疗，死亡率达29.7%，术后发生肠瘘的概率高达52%，然而非手术治疗的死亡率约0.9%[11]，并发症的概率大大降低，因此，非手术治疗是该疾病治疗的首选。

《素问·五藏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”就是说六腑一定要保持通畅，机体才能维持协调[12]。故患者腹部手术后由于手术原因导致正气不足，加上一系列外因，致使胃肠失和，不通则痛。针对术后患者的治疗，需要攻补兼施，既要增强患者体内的正气，又要驱逐机体的外邪。结合江西中医药大学附属医院热敏灸的特色治疗，选取中脘、天枢、关元、足三里、上巨虚为主穴，中脘是胃之募、腑之会，天枢为大肠之募，关元为小肠之募，三穴均分布于脐周，可运转腹部气机，足三里为胃之下合穴，“肚腹三里留”“合治内腑”，可疏理胃肠气机、调腑止痛，上巨虚为大肠之下合穴，可通调大肠腑气，腑气通则大肠传导功能复常，共奏调肠通腑止痛之效。

EPISBO是机械性与动力性同时存在的一种特殊类型的肠梗阻，由于受到腹部手术的创伤，手术期间肠管长时间的暴露及肠管广泛粘连等手术操作的影响，导致术后2周内出现肠壁水肿、大量炎性物质渗出、肠襻之间相互粘连等急性炎症反应，使得肠蠕动障碍、肠腔不通畅[13]。据有关文献[14]显示，TNF-ɑ是炎症反应中出现最早且最重要的炎性介质，可诱导血管内皮细胞表达和分泌促炎和趋化因子，从而增强其吞噬功能，促进炎症反应的发生。

现代研究发现热敏灸具有增强机体免疫调节、降低内毒素、抑制炎性介质产生、改善肠管血流供应、加快肠道蠕动、促进切口愈合的功效[15]。通过本研究两组临床效果的比较，结果发现，对于EPISBO的患者，在常规对症治疗的基础上，应用热敏灸的特色治疗，一方面能够有效减轻患者的炎症反应，促进肠道功能恢复；另一方面，可缩短患者的住院时间，且安全性好。总之，热敏灸联合西医常规疗法对EPISBO患者有确切疗效，并安全可靠，值得临床推广。