新疆地区类风湿关节炎主要中医证型分布规律研究

郭志卂，张山东，邢陆强，肖昕菀，木开旦斯·艾尔肯，黄 刚

(新疆医科大学 中医学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种常见的以关节病变为主的自身免疫性疾病，主要临床表现为关节晨僵、疼痛、压痛、肿胀、活动受限和变形等，可并发全身多个系统的疾病，该病发病率高(0．5%～1%)，易反复发作，病情渐进，病势缠绵，致残率高，严重危害患者健康[1-3]。参照RA的临床特征，可将类风湿关节炎归入中医“痹证”的范畴，其病因内由素体亏虚、卫外不固、筋脉失养、肝肾亏虚所致；外由风寒湿之邪侵袭，阻滞经络，痰瘀互结进而影响脏腑机能[4]。中医对类风湿关节炎的辨证论治，具有疗效可靠且安全性高，有利于缓解患者疼痛、减缓疾病发展、提高患者生活质量的优点[5-7]。但由于长期以来缺乏对于类风湿关节炎的证候及辨证分型的规范研究，诊疗效果难以用更加详细的资料呈现，从而降低了临床科研成果的可信度和科学性。为此，我们于2019年6月起在新疆医科大学第四附属医院开展类风湿关节炎中医证候客观化、标准化研究，采集大量临床病例资料，并建立数据库，对比探究新疆地区类风湿关节炎的主要中医证型的分布规律，以期对类风湿关节炎的辨证论治及其进一步的研究提供更全面客观的参考依据。

1 资料

1.1 研究对象

选取2019 年6月—2019 年12月，就诊于新疆维吾尔族自治区中医院风湿科且确诊为RA 的住院患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 类风湿关节炎诊断标准 参照美国风湿病学会(ACR) 和欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 2010年类风湿关节炎分类标准及评分系统[17]。

1.2.2 中医病证诊断标准 参照2018年中华中医药学会风湿病分会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[7]，制定风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证的中医诊断标准。

1.3 纳入标准

所有纳入病例必须符合以下全部条件：①年龄超过18岁；②近3年来生活在新疆地区；③符合指南中类风湿关节炎诊断标准及中医病证诊断标准；④病例资料完整，包括病史、症状、体征、舌苔、脉象、实验室及影像学检查等。

1.4 排除标准

存在下列任一情况，排除在本研究之外：①年龄在18 岁以下；②不符合上述中、西医诊断标准；③非新疆地区常住人口或虽为本地户籍但长期居住于外地者；④孕妇或哺乳期妇女；⑤合并有循环、造血、消化、呼吸、泌尿生殖及中枢神经等系统严重疾病的患者或精神病患者；⑥合并有痛风性关节炎、骨性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫疾病的患者；⑦病例资料不完整者。

2 方法

2.1 病例收集方法

本研究为流行病学调查研究，收集2019年6 月—2019 年12 月新疆维吾尔族自治区中医院风湿科收治的类风湿关节炎住院患者病历资料，依照上述纳入及排除标准筛选。

2.2 收集资料内容

患者的基本病情资料包括：症状、舌脉、实验室数据等；一般信息包括：姓名、性别、职业、年龄、病程、饮食习惯和BMI等。为确保入库数据的准确性，将由专人进行输录，两人进行审核。审核无误后，对数据进一步汇总、筛选，建立电子数据库。

2.3 统计学处理

将电子数据库完善后，使用SPSS 22．0开展统计学分析。证候分布及均值比较采用描述性分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料的组间比较采用t检验或秩和检验(检验水准为α= 0．05) 。

3 结果

3.1 病例基本情况

本研究共收集病例234例，排除无效病例11例，得到录入病例223例，其中男56例(25.1%) 、女167例(74.9%)，男女比例约为1∶2.98。患者年龄18～82岁，平均(55.70±12.26 ) 岁。类风湿关节炎病程1月至43年，平均(7.78±7.99 ) 年。

3.2 中医证型分布及构成比

223例患者中，依照证型例数排布如下：风湿痹阻证(51例)、寒湿痹阻证(26例)、湿热痹阻证(30例)、痰瘀痹阻证(47例)、瘀血阻络证(11例)、气血两虚证(13例)、肝肾不足证(34例)、气阴两虚证(11例) 。分别将各类证型与其余证型比较，经χ2检验，各证型与其余证型差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 RA 证型分布构成比

3.3 可能影响类风湿关节炎证型分布的相关因素分析

3.3.1 类风湿关节炎证型分布与性别的相关性 查阅资料[3]可见各证型的发病女性约为男性3倍，但各证型RA 患者之间男女构成比并无统计学差异(χ2=8.969，P=0.255)，结果见表2。

表2 RA证型与性别的关系 [n(%)]

3.3.2 类风湿关节炎证型分布与年龄的相关性 采用Fisher精确概率法检验，不同年龄段患者各证型间构成比具有统计学差异(P=0.014) 。在年龄≤40岁患者中，证型分布依次为：风湿痹阻证>痰瘀痹阻证>寒湿痹阻证>肝肾不足证>湿热痹阻证；在年龄≤60岁患者中，证型分布依次为：风湿痹阻证>痰瘀痹阻证>湿热痹阻证>肝肾不足证>寒湿痹阻证>气血两虚证>瘀血阻络证>气阴两虚证；在年龄>60岁患者中，证型分布依次为：痰瘀痹阻证>肝肾不足证>湿热痹阻证>寒湿痹阻证>风湿痹阻证>气阴两虚证证>气血两虚证=瘀血阻络证。研究显示，风湿痹阻证在≤40岁和≤60岁两个年龄段中占最大比例，痰瘀痹阻证在>60岁这一年龄段中占最大比例。结果见表3。

3.3.3 RA证型与病程的相关性 确诊患者的各中医证型分布比较无统计学差异(χ2=7.646，P=0.365) 。病程≤5年者(占总样本量50%)，证型分布依次为：风湿痹阻证痰>瘀痹阻证>湿热痹阻证>寒湿痹阻证>肝肾不足证>气血两虚证=瘀血阻络证>气阴两虚证；病程>5年者(占总样本量50%)，证型分布排序变化为：痰瘀痹阻证>肝肾不足证>风湿痹阻证>湿热痹阻证>寒湿痹阻证>气血两虚证=气阴两虚证>瘀血阻络证。结果见表4。

表3 不同年龄段RA患者中医证型分布情况 [n(%)]

表4 不同病程RA患者证型分布情况 [n(%)]

4 讨论

类风湿关节炎可归于中医“痹证”“尪痹”等范畴，中医多诊断其为“尪痹”[7]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《临证指南医案》亦云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”《灵枢·痈疽》载：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”现代临床亦多以此为切入点进行诊治[8]。著名的风湿关节病专家娄多峰认为类风湿关节炎的病因病机多为脾虚邪侵、湿浊痰瘀痹阻，他脏兼挟，肝肾明显[9]。类风湿关节炎的病因病机外因多为风寒湿邪侵袭；内则多见正气不足，气机失调不宣，长此以往则生痰化瘀，闭阻经络，使脏腑功能失调。

本研究发现，新疆地区类风湿关节炎中医证型以风湿痹阻证、痰瘀痹阻证居多，究其原因可能一方面与新疆地区地处西北，冬季寒冷干燥多降雪、风沙较多等导致风寒湿邪易于侵入机体，阻滞气机形成风寒湿痹证；另一方面因为新疆地区冬季时间较长，人们运动相对较少；居民饮食结构以肉食为主，且好饮酒导致素体痰湿内盛，脾失健运形成痰瘀痹阻证，印证了先前所述的病因病机。另外，湿热痹阻证也并不少见。我们认为这仍然与当地的饮食等生活习俗有密切关系[10-11]。研究显示，肝肾不足亦为类风湿关节炎常见证型，患者多以老年人为主，且病程多大于5年。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”生长壮老已，是无法避免的生理过程，老年人易受邪侵、较青壮年更易生病正是脏腑机能渐衰、精血化生乏力的外在体现。

流行病学研究显示，全球范围内类风湿关节炎患病的男女比约为1∶3[3]。本研究统计得出新疆地区RA患病的男女比例约为1∶2.98，与国内文献报道基本相同[12-13]。有调查显示，绝大多数证型的患病情况多为女性大于男性，但统计学显示各证型在性别上无统计学差异，因此我们认为性别不是影响新疆地区类风湿关节炎中医证型分布的特异性因素。

本研究初步研究了新疆地区类风湿关节炎中医证型分布特点，结果显示新疆地区类风湿关节炎中医证型以风湿痹阻证为主，其次为痰瘀痹阻证、肝肾不足证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证，气血两虚证、瘀血阻络证与气阴两虚证相对较少。同时亦发现，影响新疆地区类风湿关节炎中医证型的其中一个特异性因素是年龄。通过查阅文献资料发现，其他慢性疾病虽然在证型上与类风湿关节炎不尽相同，但中年人虚实夹杂证多见，而老年人虚证的比例更高[14-16]。这也印证了《素问·评热病论》所言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”然而，由于研究中存在病例采集时间短、病例数较少等原因，对数据的精确性有一定的影响。因此在今后关于类风湿关节炎中医证型的相关研究中，应更加全面地考虑各种问题，使调查数据更加详实可靠。从而更加深入细致地揭示类风湿关节炎中医证型的特征，探讨其病因病机的转化发展规律，对其开展更加规范具体、行之有效的诊疗与研究。