101例上牙龈癌颈部淋巴结转移及预后分析*

张煦 周文凯 任政虎 林承重 刘喆麒 杨嵘 季彤 曹巍

口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，以舌癌最为常见。上牙龈癌在口腔癌的亚型中发病率较低，位于亚型第5 位［1］。在临床研究中，上牙龈癌常被归入牙龈癌，关于其专门的临床研究较少。即使美国国立综合癌症网络（NCCN）引用AJCC 第8 版分期并制定的治疗指南中，上牙龈癌仍然被归于牙龈癌中，未能有独立的治疗指南。

传统经验研究结果认为，上牙龈癌颈部淋巴转移率较低，无需行同期的预防性颈部淋巴结清扫［2-4］。随着诊断技术尤其是影像学诊断技术的进步，越来越多的上牙龈癌颈部隐匿转移病灶被发现。因此，近年研究认为上牙龈癌的颈部淋巴结转移率高于传统预期，达24.7%～31.4%［5-8］。同时，颈部淋巴结转移率与T 分期呈正相关，主要存在于T4阶段肿瘤。上牙槽周围解剖结构复杂，毗邻颊、软腭、上颌窦、翼板等多个解剖结构。目前，国内外鲜见上牙龈癌在不同方向侵犯邻近结构对颈部淋巴结转移及预后影响的研究。本研究针对该问题进行临床研究，有助于针对患者个体情况，制定个性化的手术治疗方案。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2018年12月101例于上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的原发上牙龈癌病例。分析患者基本信息及肿瘤位置、侵犯范围以及其他临床病理资料。肿瘤的侵犯范围由影像专科医生根据患者术前增强CT图像判断。其中94例颈部淋巴转移病例均经病理诊断证实，7例由于未行手术故经影像学检查证实颈部淋巴结转移。

1.2 方法

入选标准：经过病理诊断的原发于上牙龈的鳞癌，经手术治疗。排除标准：1）术前接受过放疗或者化疗；2）可能来源于鼻腔或上颌窦的鳞癌。术后随访为第1年每个月复诊，第2年每3 个月复诊，第3、4年每半年复诊，第5年起每年复诊。影响淋巴结转移的标准：淋巴结直径≥2 cm伴有边缘环形强化及中央低密度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。组间比较采用χ2检验。使用Logistic回归法进行多因素分析。通过Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归，分别进行单因素或多因素的生存分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共收集病例101 例，其中男性55 例、女性46 例，平均年龄62.6 岁，患者基本特征见表1。总体颈部淋巴结转移率为28.7%（29 例）。随访截至2018年12月。中位生存时间为（48.40±2.73）个月。

表1 101例上牙龈癌患者的基本特征

2.1 上牙龈癌颈部淋巴结转移影响因素分析

通过χ2检验发现，肿瘤是否累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、翼板颈部淋巴结转移率有显著性差异（P＜0.05），而是否累及软腭、上颌窦窦腔、眶底以及肿瘤位于前后牙区颈部淋巴结转移率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。其中肿瘤累及龈颊沟的颈部淋巴结转移率为38.6%，未累及为6.5%；累及软腭颈部淋巴结转移率为47.6%，未累及为28.3%；累及上颌窦窦底颈部淋巴结转移率为41.7%，未累及为17.0%；累及翼板颈部淋巴结转移率为52.4%，未累及为22.5%。进一步的Logistic 回归法分析发现，是否累及龈颊沟与颈部淋巴结转移有关（P＜0.05），其相对危险系数为6.00（表3）。

表2 影响上牙龈癌患者颈部淋巴结转移的单因素分析

表3 影响上牙龈癌患者颈部转移的多因素分析

2.2 上牙龈癌预后影响因素分析

结合随访数据，通过Kaplan-Meier曲线进行单因素生存分析发现，肿瘤累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、上颌窦窦腔、眶底及发生淋巴结转移的生存率明显下降（P＜0.05，图1）。进一步的Cox回归分析提示，累及软腭和发生颈部淋巴结转移对患者的预后有显著不良影响（P＜0.05，表4）。其中累及软腭的相对危险系数为3.93，累及上颌窦窦腔的相对危险系数为8.28，发生颈部淋巴结转移的相对危险系数为3.00。

图1 上牙龈癌单因素生存分析

表4 上牙龈癌患者Cox多因素生存分析

3 讨论

传统观点认为，上牙龈癌的颈部淋巴结转移率较低，但近年研究结论与之相反。研究发现，上牙龈鳞癌病例中的颈部淋巴结转移率为13.7%～40.0%［9-10］，并且与其他口腔癌亚型的颈部淋巴结转移率相近。本研究共统计了101例病例，其颈部淋巴结转移率达28.7%，与近年研究结果一致。

有研究提示，若口腔癌的转移率＞20%则有必要行同期预防性颈部清扫术［11］。由于传统观念认为上牙龈癌的颈部淋巴结转移率低，如术前检查结果未提示颈部淋巴结转移，往往不行同期预防性颈部清扫术。本研究显示，上牙龈癌的颈部淋巴结转移率达28.7%，行同期预防性颈部清扫术十分必要。本研究还发现，肿瘤是否累及龈颊沟、软腭、上颌窦窦底、翼板的颈部淋巴结转移率有显著性差异，进一步分析发现仅是否累及龈颊沟与颈部淋巴结转移有关，其相对危险系数为6.00。值得注意的是，对于累及龈颊沟的上牙龈癌其颈部淋巴结转移率为38.6%，而未累及者仅6.5%。因此，并非所有上牙龈癌病例均需行同期颈部清扫，对于未累及龈颊沟的病例，如术前影像结果未提示颈部淋巴结转移，则无需同期颈部清扫，可选择随访观察。单因素分析发现累及软腭、上颌窦窦底、翼板3 个因素差异具有统计学意义，而在多因素分析中提示差异无统计学意义。可能原因：1）本研究的样本量相对不足；2）随访2015年至2018年病例，相当数量的病例随访时间较短，未能达到其真正结局。

本研究随访结果显示，上牙龈癌累及软腭、窦腔和发生颈部淋巴结转移对预后产生不良影响，可作为独立的预后预测因子。其中发生颈部淋巴结转移对预后产生不良影响已被广泛证实［7-8，12-13］，与本研究结果一致。在单因素分析中累及软腭、眶底会降低患者生存期，但在Cox 分析中，却与预后无显著性相关，其原因仍需更多的样本及更长时间的随访，明确其与预后的关系。

目前，针对上牙龈癌的常见手术策略是术前影像学检查有无颈部淋巴结转移，术中取前哨淋巴结进行冰冻病理检查，若此二者皆阴性，则不考虑行同期预防性颈部清扫。但即使选择PET-CT检查，仍有20%～30%的患者发生隐匿转移［14-15］。而前哨淋巴结活检技术虽然被认为能较准确地判断颈部淋巴结的状态，有效发现潜在阳性的淋巴结［16］，但临床上常用的冰冻切片技术常会使病理医生无法准确的发现颈部淋巴结微转移病灶，导致漏诊。研究显示，超半数的病例需连续切片技术结合免疫组织化学法才能较为准确的评估淋巴结的状态［17］，使得这项技术在临床应用上存在较大限制。

总之，目前尚不存在一个可高效准确判断淋巴结状态的方法。结合上牙龈癌28.7%的颈部淋巴结转移率，本研究认为对于累及龈颊沟侵及颊部的上牙龈癌，施行同期的选择性颈部清扫是必要的，可以降低发生隐匿颈部淋巴结转移的风险。对于未累及龈颊沟的上牙龈癌，如影像学检查且前哨淋巴结活检未提示淋巴结转移，则可不同期行选择性颈部清扫，保守观察。