《四圣心源》妇科病考略

袁晨翼，刘美玉，尹 菊

（南开大学附属天津市中心妇产科医院中医科，天津 300199）

清代著名医家黄元御乃尊经派代表人物，其言“理必内经，法必仲景”，更奉黄帝、岐伯、扁鹊、张仲景为“医门四圣”，尊古崇圣，发四圣之微旨，对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》经典典籍精研而深功，《四圣心源》为其扛鼎之作[1]，书中融汇四圣之理论，研悟脏腑气机之要妙，将人体脏腑生理过程概括为“中气周流”之理论，影响深远。《四圣心源》中设列妇人解一卷，基于中气理论详述了妇人经、带、胎、产等各生理现象的产生及疾病病因、病机及治法，理论精妙简练而实用，但后世医者对其妇科病的理论认知发挥殊少，笔者恐杏林遗珠之憾，故将其考略整理如下，仅兹抛砖引玉之意。

1 《四圣心源》“一气周流”理论

1.1 中气秉先天阴阳气交而生，由后天土气应运而化标 《四圣心源·脏腑生成》言：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气……祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。”以人与自然相应，人之中气乃男女合和孕育之时，阴阳气交所产生，是人体生命活动最原始的基础物质，又言“中者，土也”，“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”，脾胃乃后天之本也，脾胃化生滋养维持人体生命活动的精微物质与能量，中气作为生命活动的基本物质更是受到土气的应运而化。

1.2 中气象如枢轴，升降不息 黄元御将中气的运动描绘为“枢轴运动”，后世学者将其形象的比拟为“圆运动”，即将人体中气运转过程归纳为一个不断运动的圆[2]，统称“一气周流”或“中气周流”理论。《四圣心源·阴阳变化》中详细的描述了中气的枢轴运动过程：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水，化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”“木直，则肾随木升，金从，则心随金降”。中气分清浊而上下，肝木半阳，升已为心火，肺金半阴，降已为肾水，除了中气本身斡旋之功能外，肝木疏泻与肺金敛降功能正常发挥是使得心火下降而肾水上升，从而中气周流如环的重要因素，具体如图1所示。可见中气的枢轴运动是脏腑生成和发挥生理功能的基础[3]。更有同道定义出中气其功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气的特性[4]。

图1 一气周流图Fig.1 Circular flow of one qi diagram

2 《四圣心源》妇科学思想

2.1 月经的产生和调节基于中气的枢轴运动 黄元御妇科思想与其“中气周流”学说一脉相承[5]。《四圣心源·妇人解·经脉根原》记载：“经脉者，风木之所化生也。”“经脉”，即指“经血”“经水”。月经的产生是由中央脾土化生之水谷清气与先天肾精共同奉心化赤而为经血，经血藏于肝木，由肝木疏泄的功能启动月经来潮，故曰“经脉者，风木之所化生也”，而肝主疏泄的功能与肺主收敛的功能共同调控着月经的行与止，如黄元御所言：“金主收敛，木主疏泄，金敛而木不能泄，则过期不来，木疏而金不能敛，则先期而至。收敛之极，乃断绝而不行，疏泄之甚，故崩漏而不止。”对于月经先期、后期的认识，其在妇科大家傅山、武之望等“寒热”论、“虚实论”的基础之外，另辟蹊径的从气机升与降、疏泄与收敛的角度理解和辨治月经病。

2.2 调经养血强调崇阳为要 《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”指出天癸在女子月经来潮中的重要作用，癸者，水也。宋代《妇人大全良方》记载：“妇人以血为基本。”《景岳全书·妇人规》云：“经本阴血也……而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”《女科撮要》记载：“夫经水，阴血也，属冲任二脉所主。”后世对于月经的产生和调节普遍是基于上述肾-天癸-冲任-胞宫轴理论[6]，而调经养血之法亦不落调阴、调血之窠臼。黄元御思想体系[7]着眼于重中土、崇脾阳,立足于中土枢转四旁理论,关于妇人调经其明确提出：“调经养血之法，首以崇阳为主也。”强调崇阳之法在调经中的重要作用。

阴阳是华夏先民认识世界最朴素的一对哲学抽象概念，《易传》记载：“阴阳之义配日月。”《彖传》记载：“大哉乾元，万物资始，乃统天”，“至哉坤元，万物滋生，乃顺承天”。《黄帝内经》完成了将阴阳概念由哲学向医学层面的内涵性过渡[8]，《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也”，“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。阴阳二者对立制约、互根互用，黄元御认为调血养血当以崇阳为要，强调阳气在治疗月经病中的重要地位，崇土扶阳一直是黄元御核心思想之一[9]，其认为“阴易进而阳易退”，故病“寒”“湿”者多，阳气一损，则如“冬无地下之暖”“水寒土湿，木气不达，抑郁盘塞，则经水不通”。在治疗上，“血遇寒则凝，得温则行”，“气为血之帅”，阳气具有温煦、推动经脉运行之功能，进一步明确了调经养血当以崇阳为要。

2.3 顾护脾土乃调经、妊胎之本 1）中央脾土为月经来潮提供物质基础与源动力。脾胃为后天之本、气血生化之源，为月经来潮提供物质基础，《医宗金鉴·妇科心法要诀》记载：“血者，水谷之精气也……在妇人则化为血，上为乳汁，下为月水。若内伤脾胃，健运失职，饮食减少，血无以生，则经必不调。”根据《四圣心源》“中气周流”理论，中央脾土为一身中气周流提供源动力，是肾随木升，心随金降的前提，月经来潮作为中气周流的结果和体现，也依赖于中央脾土枢转升降、升清而降浊的推动。综上，中央脾土即为月经来潮提供物质基础，也是月经来潮的源动力。2）脾胃为养胎之本。《四圣心源·胎妊解》记载：“胎妊者，土气所长养也。两精相抟，二气妙凝，清升浊降，阴阳肇基。血以濡之，化其神魂，气以煦之，化其精魄。气统于肺，血藏于肝，而气血之根，总原于土。土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也”，“盖胎妊之理，生发乎木火，收藏于金水，而四象推迁，皆中气之转运也”。进一步强调：“土者四象之母，其絪缊变化，煦润滋养，全赖乎土”，“而土为四象之母，始终全藉乎土”。指出脾土在胎妊中的关键性地位，中焦脾土作为中气滋生的源泉，脾土固则中气生生不息，升降周流而脏腑精气血津液得生得养。

2.4 善用桂枝以温阳行血促中气升降流转 《四圣心源·妇人解》卷中共载方22首，其中19首方剂中运用桂枝，黄元御《长沙药解》载：“桂枝性温，入肝家而行血分，其性与肝温升之性最合，最调木气，走经络，疏达营郁，更助肝气温升发为心火”，“桂枝温散发舒，性与肝合”，东方肝木作为中气枢轴运动的起点和重要助推器，其用桂枝既能温阳又能行肝血，为调经君主之药，其理此可见一斑。桂枝升阳而疏肝，茯苓降浊而健脾[10]，“苓桂”也是黄元御最为推崇和善用的配伍。

3 结语

黄元御从中气周流的角度独辟蹊径的理解和阐述了妇科生理病理现象，打破了肾-天癸-冲任-胞宫轴的常规认知，治疗上，尤其强调肝木疏泄通行之功能，东方肝木作为中气枢轴运动的起点和重要助推器，藏血而化生经血，是调经的重要靶点，遣方用药上以逍遥散、柴胡疏肝散类方治疗肝郁气滞之闭经、月经后期的思路与方法，值得后世医者研悟借鉴。