靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼对胆囊切除术患者血流动力学和术后认知水平的影响*

庄莹莹，屈丽虹,闫 辉

空军军医大学唐都医院(西安710038)

瑞芬太尼是目前临床广泛常用的一种阿片受体激动剂，具有显著的麻醉性镇痛效果[1]。相比芬太尼，瑞芬太尼与阿片受体的亲和力明显提高，镇痛效果亦显著提升[2-3]。靶控输注是基于药动学和药效学理论，通过电脑系统模拟相关药物在人体内的具体作用过程，制定最佳用药方案，并通过调整药物注射泵保证血药浓度维持靶浓度值，进而有效控制麻醉深度，同时可根据临床实际及时调整用药情况，最终可获得显著的麻醉效果[4-5]。为此，本文通过分析靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼对胆囊切除术患者流动力学和术后认知水平的影响，从而为此类患者的临床麻醉用药方案提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1月至2020年5月86例行腹腔镜胆囊切除术患者，分为对照组和试验组各43例。对照组男25例，女18例；年龄21～59岁，平均(37.98±6.14)岁。试验组男23例，女20例；年龄19～57岁，平均(38.09±5.47)岁。两组患者性别和年龄比较均无统计学差异(P>0.05)。病例纳入标准：美国麻醉医师协会分级1～2级；术前完善相关检查；无手术禁忌证。排除标准：气管插管困难；术前长期服用苯二氮卓类药物史；存在阿片类药物过敏史；血压、血糖控制不佳；合并肺部炎症、传染性疾病、精神性疾病、认知功能障碍、凝血功能异常；伴有肝肾功能不全、心脑血管疾病等；无法耐受手术治疗。

2 麻醉方法 两组患者进入手术室后，均给予开放静脉，面罩吸氧3 min。对照组静脉输注丙泊酚(国药准字H20150655)2 mg/kg，芬太尼(国药准字H20030198)5 μg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg进行诱导插管；术中给予丙泊酚4 mg/(kg·h)维持，间断给予芬太尼1 μg/kg。试验组靶控输注丙泊酚4 μg/ml与瑞芬太尼(国药准字H20030197)6 ng/ml进行麻醉诱导，待患者意识消失后，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg辅助插管，术中维持相同的靶浓度，术毕时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。

3 观察指标 ①记录患者插管前和插管后5 min收缩压、舒张压、心率情况。②记录患者麻醉时间、拔管时间、术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间情况。③采用数字疼痛强度量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估患者疼痛程度，总分10分，评分越高说明患者疼痛程度越高[6]；采用警觉镇静评分量表(Observer Assessment of Sedation，OAAS)评估患者意识状态，评分越高说明患者意识状态较好[7]；采用简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评估患者认知功能，总分30分，低于27分则认为有认知功能障碍[8]。④记录患者术后并发症的发生情况，如恶心、呕吐、躁动、眩晕、寒战等。

结 果

1 两组插管前后心率和血压水平比较 相比插管前水平，两组插管后心率和舒张压均明显提高(P<0.05)；两组插管前、插管后心率和血压水平的组间比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组插管前后心率和血压水平比较

2 两组拔管时和拔管后各量表评分比较 两组拔管后24 h时NRS评分均低于拔管时，对照组OAAS评分高于拔管时，试验组OAAS和MMSE评分均高于拔管时(P<0.05)；试验组拔管后24 h时NRS评分较对照组明显减少，MMSE评分较对照组明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组拔管时和拔管后各量表评分比较(分)

3 两组术后恢复情况比较 两组麻醉时间、拔管时间、术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间比较，均无统计学差异(P>0.05)；试验组定向力恢复时间较对照组明显缩短(P<0.01)。见表3。

4 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表3 两组术后恢复情况比较(min)

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

阿片类药物复合超短效静脉麻醉药丙泊酚是目前常用的静脉麻醉方案，其中阿片类药物的种类较多，但临床多用芬太尼、瑞芬太尼，而不同阿片类药物代谢动力学并不相同，因此需对具体药物制定相应的靶控浓度以更好地控制麻醉效果[9-10]。其中，瑞芬太尼是目前新型的强效镇痛药之一，具有剂量少、起效快、药效强、效果确切、毒性低、安全可靠、容易控制等优势，在临床中可满足各类手术的镇痛[11-12]。但瑞芬太尼的半衰期相对较短，其分子结构中的酯键容易被组织和血浆中的非特异性酯酶水解，进而对药动学效果造成一定影响[13]。瑞芬太尼分子结构中的酯键容易被体内酯酶代谢，因此具有奏效迅速、清除快等特点，且不会于体内蓄积，通过靶控输注可保证提供相对稳定的血药浓度，所以对麻醉深度的维持、气管插管应激反应的抑制均具有显著的优势[14-15]。

靶控输注具有给药快、便利、准确的优势，可有效控制血浆药物浓度，增强麻醉的安全性和可控性，因此在目前临床中的应用较多。本研究发现，相比插管前水平，两组插管后心率和舒张压均明显提高；两组插管前、插管后心率和血压水平的组间比较，均无明显差异。结果表明，靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼对患者血流动力学的影响较小，其中丙泊酚具有抑制呼吸和心脏功能的作用，可导致呼吸暂停、血压降低，而靶控输注丙泊酚，并维持其血浆靶浓度可起到稳定血流动力学的作用，取得显著的临床效果。此外，本研究显示，两组拔管后24 h时NRS评分均低于拔管时，对照组OAAS评分高于拔管时，试验组OAAS和MMSE评分均高于拔管时；试验组拔管后24 h时NRS评分较对照组明显减少，MMSE评分较对照组明显提高。结果表明，靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼可提高胆囊切除术患者术后苏醒质量，通过结合两种药物的药理作用，可更好地维持血流动力学，取得满意的麻醉效果。试验组定向力完全恢复时间较对照组明显缩短；两组麻醉时间、拔管时间、术后睁眼时间、自主呼吸恢复时间比较，均无明显差异；两组患者术后并发症发生率比较，并无明显差异。结果提示，胆囊切除术中应用靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼并不会引起严重并发症，提示二者联合应用具有良好的安全性。

综上所述，靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼在胆囊切除术患者中具有麻醉效果明显和苏醒质量良好等优势，因此具有良好的临床应用价值。