无充气经腋窝入路腔镜手术治疗早期甲状腺肿瘤疗效及对患者免疫功能和美学效果的影响

童 真，张世达

1.陕西省宝鸡高新人民医院普外科(宝鸡 721000);2.陕西省宝鸡市陈仓医院(宝鸡 721000)

甲状腺肿瘤是常见的内分泌系统疾病，一般呈良性病变，以40岁以下的女性较为常见，是男性发病率的5～6倍，近年来该病的发病率呈持续增长的态势[1-2]。手术切除是临床治疗该病的主要手段，传统开放性手术虽然能起到一定的疗效，但是较长的切口瘢痕会对患者的美观和心理造成一定的负面影响[3-4]。随着腔镜手术技术的不断发展和成熟，腔镜技术逐渐用于甲状腺手术治疗中，手术入路方式也在不断变化。临床证实，经胸乳入路腔镜甲状腺手术的切口瘢痕比较隐蔽，但具有皮瓣恢复变慢，操作空间不稳定等缺点，临床推广受到影响[5]。本研究将两院近一年来收治的经组织病理学诊断证实为早期甲状腺肿瘤的患者76例作为研究对象，部分患者行无充气经腋窝入路治疗，取得较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 将我院自2018年1月至2019年1月收治的早期甲状腺肿瘤患者76例，随机均分为两组，研究组38例，男9例，女29例，年龄20～60岁，平均年龄(35.81±5.29)岁；对照组38例，男8例，女30例，年龄21～58岁，平均年龄(35.23±5.36)岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：所有患者病灶经组织病理学诊断为甲状腺结节和甲状腺瘤等良性早期病灶，肿瘤直径<6 cm，对于分化型甲状腺肿瘤，肿瘤突破甲状腺包膜的微小外侵病灶或侵犯颈前带状肌，无颈侧方淋巴结转移[6]。排除标准：将合并有心脑血管疾病、肝肾功能不全、近期服用过免疫抑制剂药物和免疫系统功能障碍的患者排除。

2 治疗方法 研究组：患者全麻后取仰卧位，于患侧腋下作4 cm左右切口，沿胸大肌表面分离皮瓣，逐层游离肌肉组织，充分暴露甲状腺，构建术腔，无需充入CO2气体，从腋窝切口置入操作器械3个，之后用超声刀离断甲状腺上下两极的动静脉及周围小血管，解剖喉返神经，保留甲状旁腺，完整切除甲状腺，标本取出后冲洗术腔，止血后逐层缝合，颈前置入引流管，腋下缝合切口。对照组：全麻后取仰卧位，肩下垫枕，在双侧乳晕和胸壁做小切口，注射膨胀液，分离棒分离胸前和颈前皮下，建立术腔，置入穿刺器，通入CO2至压力为6～8 mmHg，置入腔镜器械，超声刀游离显露出甲状腺峡部后切断，保护甲状旁腺，完整切除甲状腺后取出标本，冲洗术腔，止血后缝合，置入引流管，胸部切口缝合。

3 观察指标 ①对比观察两组患者手术时间、术中出血量、取标本时间、术后引流液体积等指标。②免疫功能：治疗前和治疗后1 d抽取两组患者的空腹静脉血5 ml，经抗凝处理后用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+的百分比，并计算CD4+/CD8+值。③术后3个月随访对比观察两组患者美容效果满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级，总满意度为非常满意率+满意率。④对比两组患者术后并发症的发生情况。

结 果

1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术中出血量、取标本时间和术后引流体积均明显少于对照组(P<0.01)，见表1。

2 两组治疗前后免疫功能指标比较 治疗前两组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组CD4+、CD3+和CD4+/CD8+水平均明显降低，CD8+水平明显升高，研究组变化程度均明显小于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组治疗前后免疫功能指标比较

3 两组术后美容效果满意度比较 研究组患者对美容效果满意度明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

4 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发生发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表3 两组美容效果满意度比较[例(%)]

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

甲状腺早期肿瘤的恶性程度较低，一般经过积极的手术治疗后都可取得良好的预后，传统术式治疗结束后颈部会留下10 cm长的瘢痕组织，美观性较差，而且术后有部分患者颈部皮肤会出现异常感，造成吞咽困难。随着现代医疗技术水平的不断发展和进步，腔镜技术因创伤小、恢复快、瘢痕美观等诸多优势逐渐应用于甲状腺疾病的临床治疗中[7-9]。

本次研究结果显示，研究组患者行无充气经腋窝入路腔镜手术治疗后，患者除了手术时间之外，术中出血量、取标本时间、术后引流液体积等指标均少于对照组,CD4+、CD8+、CD3+等免疫功能指标改善程度和患者美容总满意度均优于对照组。行无充气经腋窝入路腔镜手术治疗早期甲状腺肿瘤，对免疫功能的影响较小，美观度较好。这是由于该术式不需要充气，开放式的手术环境为医生提供了更为清晰的手术视野，避免了在手术过程中频繁的擦拭镜头，增加了操作的准确性[10]；另外，该入路方式皮下隧道范围小，分离皮下距离短，分离面积减少，降低手术对其他组织造成的创伤，降低了患者的应激反应，保护患者免疫功能的同时有效的缓解了患者的疼痛感[11-12]；再者，全程直视下行超声刀和电刀进行操作，避免了盲目使用分离棒，降低了手术的风险程度；最后，该入路方式具有较好的美容效果，主要原因是腋下皮肤张力较低，皮下组织相对于其他部位来说比较疏松，极易建立手术腔隙，手术切口隐蔽不易被发现，真正的做到了手术“无瘢痕”，从而提高患者的满意度[13-15]。对照组行胸乳入路腔镜手术，需要充CO2，超声刀使用时气化水分子，操作环境较为封闭，对视野造成了影响，如果使用吸引器，会排出腔体内的部分CO2，缩小手术空间，影响手术。而且CO2灌注的过程会致使纵膈气肿、气体栓塞、高碳酸血症等并发症，严重时患者颅内压会异常升高，从而影响手术的安全性[16]；此外，分离棒的操作存在一定的盲目性，容易对血管造成误伤引起出血，尤其出血点较深时止血存在很大的困难；且该入路的切口和颈部的位置较远，分离的范围较大，容易引起术后胸部疼痛，对于患者而言，创伤较大，恢复的也比较慢；对于女性来说，手术切口的瘢痕留在乳房的乳晕上，会容易损伤乳房的皮神经，造成乳头、乳晕感觉减退或丧失[17-18]。本研究中，两组术后并发生发生率比较无统计学差异，说明无充气经腋窝入路腔镜手术治疗早期甲状腺瘤不会提高术后并发生的发生率，安全性较高。

综上所述，无充气经腋窝入路腔镜手术治疗早期甲状腺瘤手术效果更佳，患者免疫功能指标改善程度和美容满意度均明显优于经胸乳入路腔镜手术治疗的患者。